Preterm fødsel

Anbefaler: Steroidbehandling for å redusere morbiditet og mortalitet

Lungemodning med steroider (betametason) gis ved truende fødsel mellom 23+0 og 33+6 uker. Individuell vurdering mellom 22+5 og 23+0 etter konferanse med obstetrikere og neonatologer der mor skal forløses.

Anbefaler: Tokolyse for steroideffekt og transport til riktig nivå

Tokolyse gis ved truende fødsel mellom 23+0 og 33+6 uker når det ikke foreligger kontraindikasjoner. Hensikten med tokolyse er å utsette fødsel slik at fosteret kan få effekt av lungemodning med steroider og/eller bli transportert til sykehus på rett nivå.

Anbefaler: Sen avnavling ved for tidlig fødsel (< 37 uker)

Sen avnavling etter 60-120 sekunder er assosiert med lavere mortalitet enn umiddelbar avnavling.

Foreslår: Progesteronbehandling til kvinner med risiko

Progesteron kan gis fra 16 til 34 uker til kvinner med tidligere spontan preterm fødsel < 34 uker og til kvinner med kort cervix (ultralydmål < 25 mm ved både singleton og flerlingesvangerskap).

Foreslår: Magnesiumsulfat ved truende for tidlig fødsel

Magnesiumsulfat kan redusere risikoen for cerebral parese hos for tidlig fødte barn. Behandlingen kan gis når fødsel forventes innen 24 timer ved svangerskapsvarighet 23+0 til 31+6 uker.

Foreslår: Cerclage etter individuell vurdering ved høy risiko

Cerclage bør brukes hos et fåtall kvinner etter individuell vurdering. Sikker gevinst har kvinner som har flere hendelser med senabort eller for tidlig fødsel, der årsaken antas å være cervixinsuffisiens.

Foreslår ikke: Cervikalt pessar for å forebygge preterm fødsel

Cervikalt pessar har ikke vist bedre effekt enn placebo i metaanalyser og foreslås ikke brukt for å forebygge preterm fødsel.

Anbefaler ikke: Sengeleie ved truende for tidlig fødsel

Sengeleie er ikke dokumentert som effektiv behandling og anbefales ikke.

Anbefaler ikke: Melking av navlesnoren ved ekstremt for tidlig fødsel (< 28 uker)

Melking av navlesnoren er forbundet med økt risiko for alvorlig intraventrikulær blødning, hos barn under 28 uker. Melking har ingen dokumenterte fordeler fremfor sen avnavling hos premature fra uke 28-36.

• For tidlig fødsel er fødsel før 37+0 uker.
• Truende for tidlig fødsel er en uklar klinisk diagnose som inkluderer tilstander som kort cervix, rikelige kynnere, for tidlige rier, spørsmål om vannavgang etc.
• Cervixinsuffisiens defineres som 2. trimester abort eller fødsel som følge av livmorhalsens manglende evne til å holde på graviditeten uten forutgående riaktivitet og uten annen kjent årsak.
• Ultralydpåvist kort cervix defineres som cervix < 25 mm.

• Svangerskapsvarighet mellom 23+0 og 33+6 uker.
• Regelmessige rier (mer enn 2 rier per 10 minutter) + minst en av følgende:
  • Cervixpåvirkning.
• Cervix forkortet ved transvaginal ultralyd (< 25 mm).
• Cervix palperes kort og myk.
• Cervix åpning palpatorisk.
  • Vannavgang (se ”Preterm vannavgang (pPROM) og primær vannavgang ved/nær termin (PROM”).

Forekomsten av for tidlig fødsel (< 37+0 uker) i Norge er noenlunde stabil omkring 6 %1.

Ukjent. Ca. 40 % skyldes infeksjon og mindre enn 10 % skyldes cervixinsuffisiens.

Viktigst er tidligere for tidlig fødsel. Bruk av risikofaktorer til å forutsi for tidlig fødsel har liten nytteverdi på grunn av lav sensitivitet og høy falsk positiv rate2 (IV).

• Vaginal inspeksjon med bakterieprøve.
• Vaginal ultralyd - måling av cervixlengde.
• Eventuelt eksplorasjon - ikke ved vannavgang.
• Eventuelt fibronektintest. Det er ikke vist helsemessig gevinst (lavere perinatal mortalitet, økt svangerskapsvarighet eller fødselsvekt) ved bruk av fibronektintest. Det foreligger for få randomiserte studier til at man kan anbefale rutinemessig bruk3 (Ia).
• Andre tester som Insulin-like growth factor binding protein-1 (IGFBP-1) test og Placental alpha microglobulin-1 (PAMG-1) test er så langt lite brukt, men kan bli aktuelle i fremtiden45.
• CTG-registrering etter indikasjon og svangerskapsvarighet.
• Klinisk bedømming av riaktivitet.
• Ultralyd av fosteret (leie, fostervannsmengde, føtometri evt. blodstrømsmålinger).
• Urinprøve (stix og urindyrkning).

Kvinner med truende for tidlig fødsel innlegges i sykehus på rett nivå.

Vi anbefaler at kvinner med truende ekstremt for tidlig fødsel fra uke 22+5 innlegges regional fødeavdeling der det finnes kompetanse til å vurdere risiko for preterm fødsel på bakgrunn av mors og fosterets helsetilstand, vurdere riktig tidspunkt for prenatale steroider samt informasjon av foreldrene før eventuell aktiv behandling av barnet ved uke 23+0.

Ved truende ekstrem preterm fødsel (før uke 28) bør det være tett dialog mellom obstetriker og nyfødtlege for å optimalisere forholdene rundt fødsel med tanke på nyfødtmedisinsk beredskap, og om mulig planlegge fødselen til dagtid. Det bør tilstrebes felles samtale med foreldre for å sikre entydig informasjon.

Lungemodning med steroider gir redusert morbiditet og mortalitet6 (Ia). Behandling gis ved truende fødsel mellom 23+0 og 33+6 uker. Det anbefales individuell vurdering mellom 22+5 og 23+0 etter konferanse med obstetrikere og neonatologer der mor skal forløses fordi det tilbys aktiv behandling ex utero fra 23+0.

Effekten i form av redusert risiko for mortalitet inntrer allerede få timer etter første dose, og redusert risiko for alvorlig hjerneblødning etter 24 timer. Maksimal effekt på reduksjon av lungesykdom (RDS) inntrer etter 48 timer (24 timer etter andre dose steroider). Steroider bør derfor gis selv om fødselen kan forventes før andre dose. Etter syv dager er det minimal gjenværende effekt av første kur med steroider.

Bakgrunnen for anbefalingen er den oppdaterte Cochrane rapporten fra 20176. Denne metaanalysen inkluderer relativt få barn født før uke 26 og ingen barn født før uke 24. Bruken av prenatale steroider før uke 24 understøttes imidlertid av observasjonsstudier. Metaanalyse av observasjonelle data viser at eksponering for antenatale steroider gir redusert morbiditet og mortalitet også hos barn født før uke 257.

Fremgangsmåte

Betametason (Celeston Chronodose ®) 12 mg i.m., som gjentas etter 24 timer. Det er ikke vist effekt av å fremskynde andre dose til 12 timer etter første dose89.

Gjentatt behandling: En andre kur (12 mg i.m. som gjentas etter 24 timer) kan vurderes dersom det er minst syv dager siden siste steroiddose, svangerskapslengden er under 34 uker, pasienten har truende preterm fødsel og det er sannsynlig at fødsel vil inntreffe innen syv dager10 (Ia). Ved gjentatt behandling er det ikke vist reduksjon i perinatal mortalitet, intraventrikulær blødning eller systemiske infeksjoner for barnet de første 48 timene etter fødsel. Det er derfor viktig å gi første steroiddose til riktig tid101112.

Bivirkninger

Det er ikke vist økt risiko for infeksjoner hos mor ved bruk av antenatale steroider6 (Ia). Vær oppmerksom på betametason-indusert leukocytose hos mor. Kan gi hyperglykemi hos gravide diabetikere (tett kontroll av blodsukker, evt. øke insulindosering). CTG-forandringer (nedsatt variabilitet og reaktivitet) kan ses og er mest uttalt to til fire dager etter behandling13. Det er vist forbigående reduserte fosterbevegelser etter steroidbehandling. Randomiserte kliniske studier har vist en sammenheng mellom antall steroiddoser og redusert fødselsvekt og hodeomkrets hos barnet hvis det gis gjentatte kurer ( >2) med steroider1415 (Ib). Langtidsstudier har vist mulig risiko for insulinresistens hos voksne som ble eksponert for antenatale steroider16.

Magnesiumsulfat har ikke dokumentert effekt som tokolytisk medikament 17(Ia).

Administrasjon av magnesiumsulfat til kvinner med truende preterm fødsel kan redusere risikoen for cerebral parese hos barnet 181920. Magnesiumsulfat kan derfor gis til kvinner med truende for tidlig fødsel hvor fødsel forventes innen 24 timer og svangerskapsvarighet er 23⁰ til 31⁶ uker. Foreliggende metaanalyser inkluderer kun kvinner fra svangerskapslengde 24⁰.

Dosering varierer i ulike studier og må forankres i lokale prosedyrer. Vi foreslår 4g bolus etterfulgt av infusjon 1g per time. Magnesiumsulfat for nevroproteksjon kan gis uavhengig av pluralitet, årsak til preterm fødsel, paritet eller forventet forløsningsmetode. Behandling gis inntil fødsel, men maksimalt 24 timer og gjentas ikke. Overvåkning etter gjeldende lokale retningslinjer. Forsiktighet må utvises ved samtidig behandling med kalsiumantagonist 181921.

Tokolyse

Bruk av tokolyse reduserer andelen som føder innen 24 timer, 48 timer og syv dager. Andelen som føder for tidlig (dvs. før 30 uker, 32 uker eller 37 uker) reduseres ikke statistisk signifikant etter bruk av tokolyse. Bruk av tokolyse reduserer ikke perinatal eller neonatal mortalitet eller neonatal morbiditet22 (Ia). Hensikten med tokolyse er å utsette fødsel i noen døgn (Ia) slik at fosteret kan få effekt av lungemodning med steroider og/eller bli transportert til sykehus på rett nivå.

Indikasjon

Truende fødsel ved svangerskapslengde mellom 23+0 og 33+6 uker. Tokolyse < 23 uker anbefales ikke.

Kontraindikasjoner

Tokolyse bør ikke gis ved mistanke om:

1. Morkakeløsning.
2. Chorioamnionitt.
3. Truende asfyksi.
4. Alvorlig preeklampsi eller eklampsi.

Behandlingsalternativer

Atosiban (Tractocile®) og nifedipin (Adalat®) anses som likeverdige alternativer

En metaanalyse har vist at nifedipin er et bedre tokolytikum enn atosiban, og en annen at nifedipin har bedre effekt enn placebo2324. En fordel med nifedipin er at det doseres peroralt. Ulempen er at det ikke er registrert som tokolytikum, og det er ikke konsensus om behandlingsregimet. Atosiban er mer kostbart og må gis intravenøst. Det har imidlertid få bivirkninger og er innarbeidet i mange norske avdelinger.

1. Atosiban25

Første dose

Atosiban 7,5 mg/ml, 0,9 ml (hetteglass 0,9 ml) = 6,75 mg i.v. over minst ett minutt.

Etterfølges umiddelbart av kontinuerlig infusjon

Atosiban 7,5 mg/ml, (hetteglass 5 ml). 10 ml, dvs. 2 hetteglass, fortynnes med NaCl 0,9 %, Ringer eller glukose 5 %.

Konsentrasjon på 0,75 mg/ml oppnås ved å trekke 10 ml fra 100 ml infusjonspose og erstatte dette med 10 ml konsentrat.

1. Høydoseinfusjon i 3 timer: 18 mg/time = 24 ml/time.
2. Lavdoseinfusjon: 6 mg/time = 8 ml/time.

Atosibaninfusjon gis vanligvis i 24 timer. Maksimal total varighet av behandling: 48 timer.

Maksimal total dose atosiban: 330 mg.

2. Nifedipin5

Dosering

Nifedipin 20 mg tabl. initialt. Deretter gis nifedipin 10-20 mg tabl. 3-4 ganger daglig. Anbefalt maksimaldose per dag er 60 mg5 (IV). Døgndoser over 60 mg er assosiert med 3-4 ganger økt risiko for bivirkninger (hypotensjon, oppkast, flushing, hodepine, kvalme)26 (Ia).

3. Indometacin27 (Indocid ®)

Individuell vurdering som singelterapi. Kan også brukes i tillegg til atosiban. Bør ikke gis > 48 timer (prematur lukning av ductus arteriosus, oligohydramnion) og bør ikke brukes etter 31-32 ukers svangerskapslengde 2728.

Dosering

Indometacin 100 mg supp. som engangsdose, deretter 50 mg x 3 per os i inntil 48 timer.

Kontraindikasjoner

Ulcussykdom, astma, alvorlig nyresykdom, oligohydramnion.

Det er ikke vitenskapelig belegg for at intrapartum antibiotika ved preterm fødsel og intakte fosterhinner har fordeler for prematurt fødte barn uten infeksjonstegn i fødsel. Det er ikke vist reduksjon i preterm fødsel, perinatal død eller innleggelse på nyfødtintensivavdeling 29. (Se også Gruppe B streptokokker hos gravide og fødende (GBS). For antibiotikabehandling ved vannavgang, se Preterm vannavgang (pPROM) og primær vannavgang ved/nær termin (PROM).

Progesteron

En metaanalyse og nordisk guideline konkluderer med at progesteron reduserer preterm fødsel både hos kvinner med kort cervix (95 færre tilfeller per 1000 kvinner som behandles) og ved tidligere preterm fødsel (73 færre tilfeller per 1000 kvinner som behandles)30. Dette funnet støttes av en Cochrane-oversikt fra 201331. Nyere systematiske oversiktsartikler med metaanalyser har vist effekt av progesteron hos risikokvinner, med reduksjon av for tidlig fødsel, neonatal morbiditet og perinatal mortalitet 323334 (Ia).

Tvillinggravide med kort cervix kan ha effekt av progesteron, mens tvillinggravide generelt (dvs. uten opplysninger om cervixlengde) ikke ser ut til å ha effekt av progesteron353637.

1. Risikogrupper som kan behandles

1. Gravide med singelton og kort cervix (< 25 mm).
2. Gravide med flerlinger og kort cervix (< 25 mm).
3. Gravide med tidligere preterm fødsel.

2. Progesteronbehandling anbefales ikke ved

• PPROM.
• Kvinner som er i etablert fødsel.

Progesteronbehandling

Vaginalt naturlig progesteron, enten som 200 mg vaginalkapsel (Utrogestanâ) (forhåndsgodkjent refusjon iht. §2 (ICD 034/ICPC W84) ved livmorhals mindre enn 25 mm ved ultralyd i 2. trimester og/eller tidligere spontan for tidlig fødsel), 90 mg gel (Crinone ®) eller 100 mg vaginaltablett (Lutinus ®). Det ser ut som 90-100 mg gitt som en kveldsdose er like effektiv som høyere doser.

Vi anbefaler behandling fra 16 til 34 uker.

Kvinner med tidligere spontan preterm fødsel før 34 uker bør tilbys kontroll hos gynekolog for risikovurdering og cervixmåling ved 16-24 uker.

Gravide som tilfeldig får påvist kort cervix (ultralydmål < 25 mm) før 32 uker, kan tilbys progesteronbehandling.

Tilsvarende gjelder for flerlingesvangerskap.

Sengeleie

Sengeleie er ikke dokumentert som effektiv behandling og anbefales ikke38 (Ia).

Cervikal cerclage

Bruken av cerclage for å forhindre for tidlig fødsel er omdiskutert. Det finnes Cochrane reviews, metaanalyser og randomiserte studier med til dels motstridende resultater394041. En oppsummering av litteraturen er tilgjengelig i en Sandbjerg guideline om cerclage og (Arabin) pessar fra april 2018 (her).

Vaginal cerclage anlegges i spinalanestesi eller narkose ad modum Shirodkar eller McDonald. McDonald er vanligst fordi den er lettere å legge og fjerne. Det er ikke vist forskjell mellom metodene, og valg av metode overlates til operatør. Anbefalt tidspunkt for elektiv vaginal cerclage er 12-14 uker. Cerclage bør ikke legges etter 24 uker. Det er ikke evidens for rutinemessig bruk av perioperativ tokolyse eller antibiotika. I Norge brukes ikke-resorberbar multifilament, flettet sutur (Mersilene) eller ikke-resorberbar monofilament (Ethilon). Det er ikke vist forskjeller mellom suturtypene. Vaginal cerclage anbefales fjernet ambulant ved 36-37 uker. Tråden fjernes tidligere ved etablerte rier, PPROM eller mistanke om chorioamnionitt

Abdominal cerclage kan anlegges ved laparotomi eller laparoskopi. Det er ikke vist forskjeller i preterm fødsel eller perioperative komplikasjoner, men generelt gir laparoskopi kortere liggetid og mindre smerter ved de fleste gynekologiske operasjoner og derfor anbefales laparoskopi. Abdominal cerclage anbefales lagt før graviditet. Vi anbefaler abdominal cerclage til kvinner med anamnestisk cervixinsuffisiens og tidligere manglende effekt av vaginal cerclage og kvinner med barneønske som har gjennomgått trachelektomi. Ved abdominal cerclage må mor forløses med keisersnitt, som planlegges ved 37-38 uker.

Nytteverdi av cerclage ved tvillingsvangerskap er ikke dokumentert42.

Vi anbefaler cerclage til et fåtall kvinner etter individuell vurdering. Sikker gevinst har kvinner som har senabortert eller født for tidlig flere ganger, der årsaken antas å være cervixinsuffisiens. Gevinst har også kvinner med singleton graviditet, tidligere preterm fødsel og kort cervix, men for disse kvinner anbefaler denne veilederen progesteronbehandling. Hvorvidt kvinner med cerclage har tilleggseffekt av progesteron er ikke kjent.

Cervikalt pessar

Cervikalt pessar brukes ved enkelte avdelinger43. Nytteverdi er omdiskutert, men meta-analyser har ikke vist effekt av cervikalt pessar4445.Det er flere pågående studier, og litteraturen frem til 2018 er oppsummert i Sandbjerg guideline om Cerclage og Cerclage (Arabin) pessar (her). Nytteverdi av cervikalt pessar ved tvillingsvangerskap er ikke dokumentert46. Vi anbefaler restriktiv bruk av cervikalt pessar.

Det er ikke dokumentert nytteeffekt av rutinemessig keisersnitt ved preterm forløsning, heller ikke ved tvillingsvangerskap, selv om studiene er små547. Ved behov for operativ vaginalforløsning før svangerskapsuke 34, bør tang velges fremfor vakuum4849. Vi anbefaler vaginal forløsning som utgangspunkt ved preterm fødsel og hodeleie. Sectio kan vurderes ved alvorlig IUGR. Sectio kan også vurderes ved seteleie mellom 24 og 34 uker, men vaginal fødsel er ikke kontraindisert. Vurderinger omkring forløsningsmodus gjøres i samråd med kvinnen. Det vises også til kapitlet Setefødsel og ytre vending.

Sen avnavling (etter minst ett minutt) gir lavere mortalitet i sykehus enn umiddelbar avklemming av navlesnoren 50. Oppdaterte meta-analyser angir størst reduksjon i neonatal mortalitet ved avnavling etter 120 sekunder, men en slik praksis forutsetter at man kan starte ventilasjon av premature barn med behov for dette med intakt navlesnor 5152. Vi anbefaler sen avnavling både ved vaginal fødsel og sectio før uke 37. Overvåkning og begrensning av temperaturfall ivaretas i lokale prosedyrer.

Melking av navlesnoren ved forløsning øker risikoen for alvorlig intraventrikulær blødning hos premature barn født før uke 28, sammenlignet med sen avnavling. Melking av navlesnoren har ellers per i dag ingen dokumenterte fordeler sammenlignet med sen avnavling 525354.

Tidligere senabort eller for tidlig fødsel

Kvinner med tidligere senabort eller fødsel før 34 uker bør vurderes av spesialist i neste svangerskap, fortrinnsvis i første trimester for å legge en plan for videre svangerskapsoppfølging. Kombinasjonen av fibronektintest og ultralydmålinger kan i fremtiden vise seg å gi bedre diagnostikk, men foreløpig anbefales vaginal ultralyd uten samtidig bruk av fibronektintest.

Koniserte

Koniserte trenger ikke spesiell oppfølging i første svangerskap etter konisering med mindre de har senabort eller for tidlig fødsel i sykehistorien, eller kort cervix ved ultralyd (se over). Vedrørende progesteron følger koniserte kvinner samme retningslinjer som andre.

Flerlingesvangerskap

Det vises til emnet om Tvillinger.

Bakteriell vaginose

Det er ikke holdepunkter for rutinemessig behandling av bakteriell vaginose for å forhindre preterm fødsel, selv om det kan hende at enkelte høyrisikogrupper skal behandles55. Det vises for øvrig til kapitelet om Bakterielle infeksjoner.

Kvinner med gjennomgått svangerskapsdiabetes, preterm fødsel, eller intrauterin veksthemming har sammen med gruppen av kvinner med gjennomgått preeklampsi/svangerskapshyertensjon økt risiko for hjerte- og karsykdom565758.

Ved siden av den anbefalte screeningen for diabetes postpartum etter svangerskapsdiabetes, og den vanlige oppfølgingen i forhold til et eventuelt nytt svangerskap, foreslår vi at flytskjemaet presentert i kapittel. 28 (Hypertensive svangerskapskomplikasjoner og eklampsi) følges for å optimalisere hjerte- og karhelse i alle disse gruppene av kvinner med gjennomgåtte svangerskapskomplikasjoner.