Choledocholithiasis/kolangitt

Prevalensen av gallesteiner er høyere i den vestlige del av verden (10-15 %) i forhold til Asia og Afrika. Gallesteiner er mer vanlig hos kvinner enn hos menn og prevalens øker med alder. Mer enn 50 % av kvinner over 80 år har gallesteiner eller er cholecystektomert. En antar at 60-80 % av pasienter med gallestein ikke har symptomer. Om det er diagnostisert galleblærestein hos asymptomatisk pasient, estimeres det risiko på ca. 10 % i neste 5 års-periode for å utvikle symptomer. Risiko for utvikling av gallegangssteiner øker med alder og den estimerte prevalensen av gallegangsstein hos kandidater til cholecystektomi er 5-15 %.

De fleste gallegangssteiner i vår del av verden kommer fra galleblæren (kolesterol- eller bilirubinsteiner); noen få dannes i gallegangene pga. bakteriell overvekst (brune steiner, pigmentsteiner). Eldre pasienter med juxtapapillært duodenaldivertikkel vil ha risiko for bakterieovervekst i galleveiene og utvikling av primære gallegangssteiner.

Symptomer

Smerter i anfall eller vedvarende, lokalisert noe mer medialt enn ved steinsmerter fra galleblæren, utstråling til rygg. Kan også forekomme asymptomatisk eller med frysninger, uttalt sykdomsfølelse, eventuelt kolangitt og/eller pankreatitt. NB! Septisk kolangitt er en livstruende tilstand og skal behandles øyeblikkelig med adekvat antibiotika og endoskopisk, radiologisk eller kirurgisk intervensjon som angitt under.  Følger nasjonal veileder for Antibiotikabruk i sykehus (HDIR).

Kliniske funn

Ikterus (ikke obligat), lys avføring, mørk urin. Feber, lokal ømhet, eventuelt peritoneal irritasjon eller peritonitt. Kliniske funn kan variere fra ingen funn ved gallegangssteiner til peritonitt ved samtidig pankreatitt/cholecystitt og/eller sepsisbilde. Obs.: Eldre pasienter har ofte atypiske symptomer på septisk kolangitt.

Biokjemi

Leverfunksjonsprøver (bilirubin, ASAT, ALAT, GT, ALP, amylase, hvite, CRP, evt. blodkultur. Na, K, Ca, urinstoff, kreatinin, albumin, (Procalcitonin ved kolangitt/pankreatitt).

Bildediagnostikk

• Ultralyd for påvisning av galleblærestein og mål av diameter av gallegang (øvre normalområde: 6-7mm, noe mer hos eldre). Gallegang øker i diameter hos cholecystektomerte.
• MRCP i tilfeller der blodprøver gir mistanke om stein, men der klinikk eller prøver ikke gir indikasjon for ERCP direkte (sepsis, ustabil pasient).
• CT abdomen ved peritonitt .
• Blodkultur ved kolangitt, evt. også dyrkning av galle.

Gallegangsstein kan ha forskjellig symptombilde og må behandles deretter. Situasjonen må også vurderes opp mot pasientens komorbiditet, allmenntilstand og eventuelle andre faktorer (antikoagulasjon, tidligere kirurgi). Alder er i seg ikke et avgjørende kriterium. Det finnes flere modaliteter ved vår avdeling for å sanere gallegangsstein.

1. Endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi (ERCP) med endoskopisk papillotomi (EPT) og steinekstraksjon.
2. Laparoskopi med peroperativ steinsanering (enseanse-strategi).
   • Kriterier for å kunne gjøre forsøk på peroperativ steinsanering:
     1. Få steiner (5 eller mindre)
     2. Diameter på steiner ikke mer enn 8mm
     3. Lokalisasjon av steiner distalt for ductus cystikusinnmunning til ductus hepaticus communis
     4. Ingen mistanke om maligne strikturer
     5. Mulig å fripreparere ductus cysticus og diameter stor nok til å gjøre choledoschoskopi
     6. Kompetanse i operasjonsteam og tilgjengelig utstyr på plass
   • Om diameter på gallegang er 10mm eller større kan direkte gallegangseksplorasjon vurderes, spesielt ved større steiner i ekstrahepatiske galleganger. Dette krever spesialkompetanse knyttet til prosedyren.
   • Om man har valgt enseanse-strategi og av forskjellige grunner ikke får sanert galleveiene, er første steg å legge ned en 4,5m guidewire gjennom ductus cysticus til duodenum og gjøre en rendezvous-prosedyre med peroperativ ERCP. Om ikke dette er tilgjengelig, fjernes galleblæren, ductus cysticus sikres adekvat, gjerne med Hem-o-lok eller 3 klips. Postoperativ ERCP planlegges da senest påfølgende dag.
3. Perkutan, transhepatisk kolangiografi (PTC) og steinsanering. I spesielle tilfeller hos pasienter der man ikke kan gjøre metode 1. eller 2. for drenasje, eventuelt for steinekstraksjon eller for å underlette ERCP (rendezvous-teknikk).

1. Gallegangsstein uten kolangitt

1. Alle pasienter med galleblæren in situ må vurderes for cholecystektomi med samtidig steinsanering. MRCP bør foreligge preoperativt. Om pasient får oppdaget gallegangsstein ved rutinemessig kolangiografi ved cholecystektomi, må det også vurderes samtidig steinsanering.
2. Hos pasienter som ikke er kandidater for kirurgi av spesielle eller generelle årsaker må ERCP/EPT og steinekstraksjon vurderes. Om pasienter har fått gjort ERCP, må pasienter som ikke har kontraindikasjoner vurderes til cholecystektomi innen 8 uker, helst før. Enkelte pasienter kan ha EPT som endelig behandling (eldre, skrøpelige, kirurgiske årsaker).

2. Gallegangsstein med kolangitt

1. Ustabile pasienter med en grad 4 kolangitt skal ha dekomprimert galleveiene som ø-hjelpsprosedyre etter generell rescusitering. Primært ønskes ERCP med stent, men radiologisk dekompresjon (direkte via galleveier eller som galleblæredrenasje ved åpen ductus cysticus) er et godt alternativ. Kirurgisk dekompresjon er kun aktuelt når ERCP eller radiologisk prosedyre ikke er mulig.
2. Om en mild eller moderat kolangitt umiddelbart responderer på antibiotika, vil det være aktuelt å vurdere strategi som skissert ved punkt 1.
3. Bredspektret i.v. antibiotikabehandling ved kolangitt. Følger nasjonal veileder for Antibiotikabruk i sykehus HDIR.

3. Gallegangsstein med pankreatitt

1. Ved alvorlig pankreatitt er det ønskelig å få sanert galleganger for gallegangsstein med ERCP/EPT innen 48 timer evt. stent om ikke EPT er tilrådelig. Cholecystektomi skal gjøres om ikke det er kontraindikasjoner og aktuelt når pasienten har kommet seg og klarert for kirurgi.
2. Mild og moderat biliær pankreatitt kan behandles som skissert under punkt 1, straks man ser at pasienten er i bedring.
3. Pasientene bør cholecystektomeres under samme opphold (evt innen 7 dager). Ved kontraindikasjon for kirurgi skal det utføres ERCP/EPT i samme tidsrom for å forbygge ny pankreatitt. Hos pasienter med alvorlig pankreatitt kan cholecystektomien utsettes 6-8 uker.
4. Ved mistenkt gallesteinspankreatitt uten funn av stein på UL og MRCP, må pasienten vurderes med henblikk på mikrolithiasis, og dette påvises best med endoskopisk ultralydundersøkelse (EUS). «Sludge» i galleblæren vil oftest kvalifisere til å definere pankreatitt som en biliær pankreatitt og det må man da ta konsekvensen av i behandlingen.

4. Gallegangsstein med cholecystitt

Er pasienten kandidat for cholecystektomi må gallegangssteinene bedømmes om de egner seg for samtidig sanering (se punkt 1). Om man er i tvil om det er teknisk mulig å sanere galleveier laparoskopisk, vil det være aktuelt å be om ERCP og sanere galleveier før operasjon, men alternativet er å avtale peroperativ ERCP med helst en rendezvous-prosedyre.

5. Migrerte gallegangssteiner             

Dersom pasienten er operabel bør det gjøres cholecystektomi så snart som mulig (under samme opphold)

6. Gallegangsstein hos cholecystektomerte

ERCP med EPT.

7. Gallegangsstein hos gravide

Dersom graviditet ikke utgjør kontraindikasjon mot kirurgi bør pasienten behandles på vanlig måte, dog med minimal strålingsbelastning. Dersom kirurgi er kontraindisert kan det gjøres ERCP med EPT med minimal bruk av rtg.

8. Gallegangsstein/cysticusstein som ved et Mirizzi syndrom

Ved obstruksjon og ikterus bør pasienten få gjort ERCP med anlegging av plaststent. Dersom pasienten er operabel bør det gjøres cholecystektomi, med erfarent team. Obs Mirizzi med fistel til gallegang.

9. Gallegangsstein hos pasienter med endret anatomi etter operasjoner

1. Laparoskopisk gastrisk bypass
   1. MRCP som utredning i forkant. Hvis mulig bør det forsøkes enseanse-behandling med peroperativ galleveissanering. Må ha beredskap for hybrid-ERCP (transgastrisk ERCP) dersom peroperativ galleveissanering mislykkes. Har pasienten gallegangsstein og er cholecystektomert eller det av annen grunn ikke er indisert å gjøre cholecystektomi, er dobbelt ballongenteroskopi med ERCP/EPT og steinekstraksjon førstevalg. Dette gjøres på Rikshospitalet. Evt PTC med radiologisk blokking av papille og steinsanering.
2. En-anastomose gastrisk bypass
   1. MRCP som utredning i forkant. Hvis mulig bør det forsøkes enseanse-behandling med peroperativ galleveissanering. Må ha beredskap for hybrid-ERCP (transgastrisk ERCP) dersom peroperativ galleveissanering mislykkes.
3. B2
   1. MRCP som utredning i forkant. Hvis mulig bør det forsøkes enseanse-behandling med peroperativ galleveissanering. Dersom dette ikke lykkes vil det som regel være mulig å gjøre ERCP via afferente løp på gastrojejunostomien.
4. Gastrektomi med Roux-en-Y
   1. MRCP som utredning i forkant. Hvis mulig bør det forsøkes enseanse-behandling med peroperativ galleveissanering. Hvis dette ikke lykkes evt ballong-enteroskopi-ERCP (Rikshospitalet). Evt PTC.

Utstyr

C-bue. 5 french ureterkateter. Knepunksjonskanyle. Cystic duct introducer set. 150 cm guidewire. Blokkeballong 6-7-8 mm. Pumpe. Choledochoskop. Steinkurv. Operatøren må kunne operere samtidig som man har C-buen inne, slik at man må posisjonere seg. Fordel å få gjennomlysning opp på en av skjermene i feltet. 

Gjennomføring (step up-strategi til man oppnår steinfrihet)

1. Knepunksjonskanyle med 5 ch ureterkateter ned i cysticus. Gjør cholangiografi der det påvises/bekreftes gallegangssteiner.
2. Gi buscopan 20 mg i.v. Vent på pulsstigning og prøv å flush steinene ut.
3. Tre 150 cm guidewire gjennom ureterkateter og få den ned i duodenum.
4. Tre ureterkateteret over guidewire ned mot papillen og forsøk å stake steinene ut.
5. Tre blokkballong over guidewire og ned i choledochus. Denne kan skyves gjennom huden og mates ned i cysticus med laparoskopitenger. Blokk papillen til 6/7/8 mm avhengig av steinenes størrelse og diameter på choledochus. 
6. Trekk blokkeballong opp i ductus cysticus og blås den litt opp. Gjør cholangiografi og flushing gjennom blokkeballongen.
7. Prøv å "feie" steinene ned i duodenum med blokkeballongen noe blåst opp i choledochus.  
8. Blokk ductus cysticus for å fasilitere choledochoskopi. 
9. Etabler en 5 mm port høyt oppunder høyre costalbue. 
10. Bruk stiv introducerhylse for choledochoskopet, vurder å fikse denne med Martins arm. 
11. Gjør choledochoskopi. 
12. Fisk steinene opp med basket, evt. skyv dem ned i duodenum.
13. Hvis mislykket, evt. peroperativ ERCP (rendezvous) (4,5m 0,035 guidewire), evt. ERCP påfølgende dag.

Postoperativt er det vanlig å få stigning i leveprøver dag 1-2. (Prøvene vil ofte ikke normaliseres før etter 1-2 uker). Ved tilfredsstillende klinikk kan pasienten sendes hjem med kontroll lab hos fastlege om 1-2 uker. Ved mistanke om restkonkrementer må det gjøres ny MRCP.

Utstyr

C-bue inn fra pas høyre side. Nåleholder. Endo-GIA svart magasin.

Gjennomføring

1. Cholecystektomi på vanlig måte til og med eksponering av Calots triangel og avsetting av a. cystica.
2. Gjør cholangiografi med 5 ch ureterkateter og forsøk å tre ned en 450 cm guidewire ned i duodenum.
3. Gjør gastrotomi på eksponert del av ventrikkelen, i god avstand fra pylorus på et område som lar seg trekke opp mot underkanten av venstre costalbue. Sett en eller to tobakkspungsutur rundt tomien med f.eks. Novosyn 2-0 eller Monoplus 2-0.
4. Sett inn en lang 15 cm port opp lateralt under venstre costalbue slik at retningen blir så rett som mulig ned mot pylorus. Før inn porten og stram tobakkspungsuturen med en pean.
5. ERCP gjennomføres.
6. Fjern port, sett av tomien med endo-GIA lilla eller svart magasin. Fjern galleblæren på vanlig måte.