Overtidig svangerskap

• Vi foreslår at alle kvinner tilbys rutinemessig vurdering ved svangerskapsuke 41 + 0 dager, men inntil svangerskapsuke 41 + 3 dager, slik det er praktisk gjennomførbart for fødeinstitusjonen (III).
• Induksjon av fødsel anbefales ved:
  • Estimert fostervekt < 5-percentilen eller AC ≤5-percentilen (II).
  • Redusert fostervannsmengde (AFI ≤ 5 cm og/eller dypeste lomme ≤2 cm) (II).
  • Termin ultralyd > 14 dager senere enn sikker termin Naegele (II).
  • Mors alder ≥ 38 år (III).
• Vi foreslår at de kvinnene som ikke induseres ved trivselsvurderingen, bør induseres mellom svangerskapsuke 42 + 0 dager og 42 + 2 dager så sant dette er praktisk gjennomførbart for fødeinstitusjonen.
• Vi anbefaler at livmorhalsen strippes ved kontroll etter termin (I).

Et svangerskap defineres som overtidig fra og med dag 294 (≥42 uker + 0 dager)12.

Andelen kvinner i Norge som føder i svangerskapsuke 42 har de siste årene ligget stabilt omkring 4 % (fhi.no). Antallet kvinner i Norge som føder i uke 43 eller senere teller noen ganske få (fhi.no).

Andelen overtidige svangerskap influeres av flere faktorer:

1. Andelen førstegangsfødende.
2. Forekomsten av overvekt.
3. Metode for ultralyddatering.
4. Andelen spontant preterme fødsler.
5. Obstetrisk induksjonspraksis i den aktuelle populasjonen.

Årsaken til overtidig svangerskap er ikke fullstendig klarlagt, men genetiske og familiære faktorer spiller sannsynligvis en rolle34.

Den viktigste risikofaktoren er et tidligere overtidig svangerskap (Relativ Risiko [RR] på 2-3)567. Andre svakere assosierte risikofaktorer (RR < 2) er førstegangsfødende, guttefoster, maternell overvekt og familiær historie.

Vi foreslår at alle kvinner tilbys rutinemessig vurdering ved svangerskapsuke 41 + 0 dager, men inntil svangerskapsuke 41 + 3 dager, slik det er praktisk gjennomførbart for fødeinstitusjonen. Undersøkelsen bør omfatte føtometri, estimering av fostervannsmengde, CTG-registrering og vaginal eksplorasjon med vurdering av livmorhalsstatus. Stripping av hinner kan med fordel gjøres ved svangerskapskontroller etter termin og er vist å redusere behovet for igangsetting med andre metoder (I) (Induksjon/igangsettelse av fødsel - Modning av cervix/livmorhalsen før fødsel).

• Estimert fostervekt < 5-percentilen (Intrauterin veksthemming) eller AC ≤5-percentilen8.
• Redusert fostervannsmengde (AFI ≤5cm og/eller dypeste lomme ≤2 cm)9.
• Termin ultralyd >14 dager senere enn sikker termin Naegele1011.
• Mors alder ≥38 år12.

Kvinnens ønsker skal tas med i vurderingen1314, men induksjon av fødsel skal primært gjøres etter vurdering av spesialist og på medisinsk grunnlag. Vi foreslår at de kvinnene som ikke induseres ved trivselsvurderingen, bør induseres mellom svangerskapsuke 42 + 0 dager og 42 + 2 dager så sant dette er praktisk gjennomførbart for institusjonen.

En metaanalyse fra Cochrane fra 2020 viser at i land med høyere forekomst av intrauterin fosterdød enn Skandinavia er det signifikant redusert risiko både for perinatal død og dødfødsel ved induksjon ≥41 uker, sammenlignet med ekspektans. Det konkluderes imidlertid med at risikoen for fosterdød på overtid er meget liten og at kvinnen bør informeres om dette når man velger mellom induksjon eller ekspektans. Kvaliteten på inkluderte studier i Cochrane-rapporten vurderes som moderat til lav etter GRADE15.

I Cochrane-rapporten er number needed to treat for å unngå ett perinatalt dødsfall angitt til 544 (CI 441-1042). Man antar at tallet i Norge er enda høyere, i og med at vi har et kostnadsfritt helsevesen, og dermed bedre oppfølging av høyrisikopasienter. I årene fra 2007-2015 har det vært 132 tilfeller av IUFD i Norge i svangerskapsuke 41-43, tallene for uke 41 er relativt stabile, mens tallene for uke 42 er redusert (lave i utgangspunktet, nå nærmest eliminert). I samme periode var det 42 389 induksjoner (av ulike årsaker).

I en kunnskapsoppsummering som er utført av Folkehelseinstituttet, der man har inkludert fire studier som sannsynligvis er mer overførbare til norske forhold, har induksjon før svangerskapsuke 41 ikke vist seg å redusere risikoen for perinatal død (intrauterin fosterdød + død 1.-7. levedøgn) sammenlignet med ekspekterende behandling16. Resultatet bør fortolkes med forsiktighet, da antallet hendelser er lavt. Den største av studiene som er inkludert i kunnskapsoppsummeringen er den svenske SWEPIS-studien17. Studien viste en redusert forekomst av perinatal død ved induksjon, og ble derfor avbrutt før fullføring. Alle inkluderte hadde ikke hatt ultralydundersøkelse i uke 41 som har vært praksis i Norge siden 2014. Forfatterne skriver selv at resultatene bør fortolkes med forsiktighet.

En stor retrospektiv kohortundersøkelse fra Danmark (2019) har undersøkt forskjeller i neonatale utfall etter at det i 2011 ble anbefalt endring ved rutinemessig fødselsinduksjon i svangerskap etter termin. I Danmark ble det før 2011 anbefalt rutinemessig fødselsinduksjon ved svangerskapsuke 42 + 0, men i 2011 ble anbefalingene endret til rutinemessig induksjon fra uke 41 + 3 til 41 + 5. Studien, som undersøkte mer enn 152 000 fødsler med svangerskapslengde mellom 41 + 4 og 45 + 0 mellom 2000-2016, fant ingen forskjeller i neonatale utfall, inkludert intrauterin fosterdød, etter at fødselsinduksjon ble startet i svangerskapsuke 41 + 3, sammenlignet med fødselsinduksjon fra uke 42 + 0. Derimot førte fødselsinduksjon fra svangerskapsuke 41 + 3, sammenlignet med induksjon ved uke 42 + 0, til en signifikant økning i antall fødselsinduksjoner, fra 41 % til 65 %, økt bruk av epiduralbedøvelse, økt bruk av riestimulerende medisin, samt en dobling av uterusrupturer fra 2,6 til 4,2 per tusen fødsler18.

I Norge er risikoen for fosterdød hos overtidige meget liten1219 og det er lite trolig at en mer aggressiv induksjonspolitikk vil gi gevinster.

Studier som har sett på andre komplikasjoner ved overtidige svangerskap viser sprikende funn. Det er beskrevet at mekoniumaspirasjon, lav Apgarscore og innleggelse på nyfødtintensivavdeling forekommer hyppigere ved overtidig svangerskap. Det ses lavere forekomst av keisersnitt, men høyere forekomst av vaginale operative forløsninger ved induksjon1517202122.

Tidligere har det vært noe uenighet i Norge vedrørende oppfølging av gravide som har passert termin. Ulik praksis for oppfølging og igangsettelse av fødsel når gravide har passert termin gir ulikt helsetjenestetilbud og kan skape utrygghet hos fødepopulasjonen. Våren 2022 har derfor et samlet norsk obstetrisk fagmiljø kommet frem til omforente retningslinjer for håndtering svangerskap som har passert termin.