Metadonprotokollen

Å kvalitetssikre bruken av intravenøst metadon peroperativt hos utvalgte pasientgrupper med forventede sterke smerter mer enn 24 timer. Bruken er spesielt relevant hos pasienter med opioidtoleranse eller der regionalanestesi ikke er mulig.

Det er kun anestesioverleger som skal ordinere peroperativt metadon. LIS-leger må konferere med overlege før eventuell ordinasjon.

Etter innledning av generell anestesi og 10 minutter før knivstart gis 15-20mg metadon iv (0.2-0.25mg/kg, ideal vekt), f. eks: trekk opp 3 ml metadon (10 mg/ml). Gi 2 ml (20 mg), og fortynn den resterende 1 ml med 9 ml NaCl 0,9% (1mg/ml). Benytt 10 ml-sprøyten i oppvåkningsfasen. Ved behov kan pasienten gis 2,5–5 mg med sperretid 15–20 minutter. Ordineres av anestesilege.

1. Underveis skal fentanyl/langtidsvirkende opioider unngås; om nødvendig remifentanil økes/legges til. Adjuvante smertestillende kan gis (f.eks ketamin, Ketorolac, klonidin).
2. Ved høy dose remifentanil kan 5 mg metadon vurderes gitt i.v., minst 30 min før vekking.
3. Faste langtidsvirkende opioider videreføres selv om pasienten har fått metadon peroperativt.
4. Metadon iv skal IKKE gis på sengepost.
5. Overvåkningen av disse pasientene skal følge samme retningslinjer som for øvrige postoperative pasienter som har fått opioider.

Forsiktighetsregler

1. Metadon har de samme bivirkningene som andre opioider og kan på mange måte sees som et «intravenøst fentanylplaster». 

   Ved respirasjonsdepresjon som følge av metadonoverdosering bør naloksoninfusjon igangsettes, fordi metadon har en lengre halveringstid enn nalokson (24-36t vs ca 1t).

   Startebehandling: Nalokson 0.04-0.2mg iv bolus og Naloksoninfusjon 100-400 mcg/t (2mg blandes i NaCl 500ml, styrke 4mcg/ml; Infusjon 25-100ml/t (100-400mcg/t)). Etter at naloksoninfusjonen er avsluttet, overvåkes pasienten i minimum 3 t.

2. Metadon kan gi risiko for økt QT-tid og for langvarig bruk av metadon (f.eks. LAR) er det spesielle forsiktighetsregler for bruk hos pasienter med kjent lang QT-tid.
3. Ideelt sett bør QTc preoperativt være under 440 ms hos menn og under 460 ms hos kvinner (QTc-intervallet kan registreres via QTc-måling på Mindray-overvåkningsskopet).
4. Det er viktig å merke seg at mange anestesimedikamenter også kan påvirke QT-tiden.

Metadon er en µ-opioidagonist, NMDA-antagonist og hemmer av serotonin- og noradrenalinreopptak (SNRI). Metadons multimodale virkningsprofil kan gi effekt ved nevropatiske smerter, og med redusert krysstoleranse er det særlig egnet hos opioidtolerante pasienter.

Metadon er et syntetisk opioid med raskt anslag (2-3 minutter) og maks effekt etter 9 minutter ved iv bolus. Etter intravenøs injeksjon redistribueres metadon raskt, med et tydelig fall i serumkonsentrasjon de første 20 minuttene. Deretter etableres en stabil fase med langsom konsentrasjonsnedgang. Metadon metaboliseres i leveren og har ingen aktive metabolitter. Den terminale halveringstiden varierer betydelig mellom individer (24–36 timer). For å få den ønskede langvarige effekten må man gi en tilstrekkelig dose til å mette vev samtidig som det blir igjen tilstrekkelig med medikament i blodbanen. Studier tyder på at dette skjer ved doser på ≥0.2mg/kg (idealvekt ≈ høyde – 100). Ved lavere doser på 0.1mg/kg varer effekten kortere pga manglende metning av vevene (fra 4-24 timer)