Anemiutredning

• Anemi er hyppig forekommende blant sykehjemspasienter
• Aldersforandringer i beinmargen reduserer evnen til å kompensere for akutte endringer, for eksempel ved blødninger
• Anemi hos eldre krever oftere en bredere diagnostisk tankegang enn hos yngre
• Omfanget av anemiutredningen avhenger i høy grad av pasientens eget ønske, funksjonsnivå og beslutninger omkring utrednings- og behandlingsintensitet

• Ingen entydig konsensus på nedre referansegrense for Hb blant eldre
• Fürst opererer med følgende referanseområde for voksne
  • 11.7-15.3 g/dl (kvinner) og 13.4-17.0 g/dl (menn)

• Er pasienten kandidat for grundig utredning av anemi?
  • Vurder pasientens skrøpelighetsnivå (CFS), forventet levetid og eventuelle beslutninger om behandlingsbegrensning
  • Pasienter med alvorlig demens vil neppe profitere på grundig utredning, spesielt ikke med skopiundersøkelser 
• Er pasienten kandidat for målrettet behandling for anemi? 
  • Spesielt pasienter med betydelig skrøpelighet og svelgevansker skal ikke nødvendigvis ha behandling mot mangeltilstander (jern/folat/B12-mangel)
• Har pasienten symptomgivende anemi? 
  • Slapphet, tungpust, hodepine, svimmelhet, falltendens, hjertebank, brystsmerter 
• Har pasienten symptomer/funn på grunn av utløsende årsak?
  • Klinisk blødning ved jernmangelanemi, oftest fra GI-traktus, men ikke glem urinveier og genitalia 
  • Infeksjonsklinikk ved langvarige infeksjoner
  • Ledd- og bindevevssymptomer ved kronisk inflammatorisk sykdom
  • Uremiske symptomer (ikke spesifikke)
    • Uttalt slapphet, kvalme, redusert matlyst, kløe 
    • Ødemer 
    • Muskelkramper 
  • Splenomegali og lymfeknutesvulst ved malign hematologisk sykdom/lymfom
  • Kognitiv svikt/nevropsykiatriske symptomer/parestesier ved B12- eller folatmangel
• Bruker pasienten medikamenter som kan bidra til anemi?
  • Medikamenter som kan gi økt blødningstendens, f.eks. 
    • DOAK og warfarin  
    • Acetylsalicylsyre, klopidogrel 
    • SSRI 
    • Glukokortikoider 
  • Medikamenter som kan være assosiert med B12-mangel 
    • Protonpumpehemmere 
    • Metformin
• Har pasienten kliniske tegn til akutt blødning?
  • Spesielt hematemese og/eller melena 
• Grundig klinisk undersøkelse der dette er hensiktsmessig
  • Blekhet? (hud, lepper, konjunktivalfolder)
  • Ikterus? (hemolyse, malign sykdom i lever/galleveier/pankreas) 
  • Generell glandelsvulst? 
  • Oppfyllinger i abdomen? 
  • Patologiske funn ved rektaleksplorasjon? 

• Hyppigst forekommende
  • Anemi relatert til blødninger eller mangeltilstander; jern, folat, kobalamin
  • Anemi sekundært til kronisk sykdom; kronisk nyresvikt, revmatisk sykdom, langvarig infeksjon etc.
  • Anemi på grunn av sykdom i beinmarg; myelodysplasi, myelofibrose, leukemier
• Et ikke ubetydelig antall sykehjemspasienter har anemi som forblir uforklart
• Mange sykehjemspasienter har blandingsanemier; for eksempel samtidig jern- og kobalaminmangel
• Årsaker basert på erytrocyttvolum (MCV), se tabell 
  • NB! Det finnes ingen entydig konsensus for nedre og øvre MCV-verdier ved klassifikasjon av anemi som makro-eller mikrocytær, og prediksjonsverdien av MCV med tanke på jernmangel og B- 12/folatmangel er usikker. MCV-verdier må derfor tolkes med varsomhet og alltid i lys av klinikken!
  • Ved blandingsanemier, for eksempel samtidig jernmangel og B12-mangel er ofte MCV normal

Inndeling av anemi basert på MCV

Må alltid individualiseres; hos pasienter med kort forventet levetid er ofte en begrenset blodprøveutredning adekvat

Er anemien lett, moderat eller alvorlig?

• Lett anemi: Hb mellom nedre referanseområde og 10 g/dl
• Moderat anemi: Hb 8-10 g/dl
• Alvorlig anemi: Hb < 8 g/dl

Er anemien mikro-makro – eller normocytær?

• Se tabell over
• Husk begrensningene i anemiklassifikasjon basert på MVC

Har pasienten anemi indusert av jernmangel?

• Ofte lav MCV, men ikke alltid
• S-ferritin er den mest valide parameter for jernmangel, men er også et akuttfaseprotein, som ofte stiger ved alle former for inflammasjon. S-ferritin < 15 er et sikkert tegn på tomme jernlagre, og verdier < 45-50 kan peke i retning av jernmangel selv uten pågående akutt eller kronisk inflammasjon
• S-transferrinreseptor (s-TfR) stiger ved jernmangel, men ikke ved akutt/kronisk inflammasjon. Kan derfor egne seg i utredning av jernmangel ved samtidig inflammasjon. NB! S-TfR stiger også ved økt erytropoiese, ved for eksempel hemolyse, myelodysplasi og leukemi og høye verdier er således ikke spesifikke for jernmangel
• Transferrinmetning uttrykker forholdet mellom s-jern og transferrin, og er klassisk lav ved jernmangel. Er mindre sensitivt og spesifikt enn s-ferritin og s-TfR, og gir ingen tilleggsgevinst
• Total jernbindingskapasitet (TIBC) gir et mål på blodets evne til å binde jern. Den er klassisk høy ved jernmangelanemi og lav ved anemi på grunn av kronisk sykdom/inflammasjon 
• Måling av S-jern alene gir ikke diagnostisk informasjon ved jernmangel, og lave verdier skal ikke tillegges vekt i vurderingen av jernstatus 
• Ikke glem analyse for blod i avføring (iFOB ) og urinstiks ved mistanke om okkult blødning fra GI-traktus eller urinveier

Har pasienten anemi indusert av B12- mangel?

• Ofte MCV > 100, men ikke alltid
• B12: Verdier under referansegrense indikerer behandlingstrengende mangel. Ved verdier i gråsonen (150-200 pmol/l) bør metylmalonsyre (MMA) rekvireres
• MMA: Verdi > 0,75 μmol/l indikerer behandlingstrengende B12- mangel, ved verdi 0,40 – 0,75 μmol/l bør kontrollprøve tas etter noen måneder
• P-homocystein: Vil ofte stige ved B12-mangel, men også ved folatmangel

Har pasienten anemi indusert av folatmangel?

• Ofte MCV > 100, men ikke alltid
• S-folat: lave verdier indikerer mangel, men manglende standardisering av analysemetoder og fluktuasjon med inntak gjør diagnostikken usikker. Opptil 20-25 % av pasienter med reell folatmangel kan ha normale eller kun lett reduserte folatverdier
• P-homocystein: ved grenseverdier for s-folat, kan høyt p-homocystein indikere folatmangel
• MMA: Vil ikke stige ved folatmangel

Har pasienten anemi indusert av beinmargssykdom?

• Som regel normal MCV, men kan også være forhøyet
• Ved myelodysplasi, myelofibrose og akutte leukemier ofte lav LPK og/eller lav TPK + dårlig retikulocyttrespons
• Ved kronisk myelogen og lymfatisk leukemi ofte betydelig forhøyet LPK
• Ved essiensiell trombocytose som oftest betydelig forhøyet TPK
• Dersom hematologiske parametre gir mistanke om blod/beinmargssykdom, vil blodutstryk lages ved Fürst og vurderes av hematolog

Har pasienten anemi sekundært til kronisk sykdom/inflammasjon?

• Som oftest en mild til moderat normocytær anemi uten tegn til jernmangel, hemolyse eller beinmargssvikt
• Gir klassisk lave verdier for s-jern og jernbindingskapasitet 
• Andre biokjemiske tegn til kronisk sykdom/inflammasjon, for eksempel
  • Forhøyet kreatinin og eGFR < 30, høye verdier for SR og CRP

Har pasienten anemi indusert av hemolyse?

• Kjennetegnes av normal MCV, høye verdier for LD og bilirubin, lave verdier for haptoglobin og økte retikulocytter
• Sjelden årsak til anemi på sykehjem, tenk spesielt på muligheten hos pasienter med mekaniske hjerteventiler

• Må alltid vurderes utfra pasientens funksjonsnivå og eget ønske
• For pasienter med godt funksjonsnivå og motivasjon for utredning er det som regel fornuftig å henvise, spesielt ved mistanke om jernmangel eller blod/beinmargssykdom
• Er man i tvil, er det lurt å diskutere med mer erfaren kollega, eventuelt direkte med spesialist
• Vanligste aktuelle utredning
  • Skopier; gastroskopi, kolonoskopi, cystoskopi
  • Blodutstryk, sternalmarg, cristabiopsi
  • Gynekologisk vurdering ved mistanke om vaginalblødning
  • Nefrologisk vurdering ved mistanke om renal anemi og eventuelt indikasjon for behandling med erytropoietin
• Behandling av symptomgivende anemi med blodtransfusjoner kan også være aktuelt hos pasienter med kort forventet levetid
• Behandling med blodtransfusjoner krever innleggelse i sykehus, og frarådes for pasienter/beboere i aller siste livsfase, uavhengig av symptomer