Sedering ved respiratorbehandling

Sedering av intensivpasienter må alltid tilpasses den enkelte pasient ut i fra aktuell tilstand og tidligere sykdommer. Generelt gjelder en "analgetika først"-tilnærming. Man tilstreber minst mulig analgosedasjon for å bevare spontan respirasjon og mulighet for tidlig mobilisering som i ABCDEF bundle-tankegangen.

Husk at pasienter som ikke reagerer på stell osv., er i dyp narkose - noe som sjelden er nødvendig ved respiratorbehandling utenom ved livstruende lungesvikt (ARDS) eller cerebral patologi. Sedasjonsbehovet vurderes kontinuerlig og minst én gang daglig vha. sedasjonsskala (f.eks. RASS). Smerte vurderes med smerteskala. 

Mange respiratorpasienter er bedre tjent med mindre kontinuerlig sedasjon og heller mer tilskudd av kortvirkende anestetika ved behov (som propofol 20-50 mg i.v.) eller opiater (som alfentanil 0,5-1 mg i.v., ev. fentanyl 50-100 µg i.v.) ved prosedyrer, trakealsuging o.l. 

Doseringsforslagene under er veiledende og kan avvike hos den enkelte pasient. Ved BMI >30 skal idealvekt brukes på pumpene. For mer informasjon, se e-håndboka: Intensivpasienter - smerte, uro/agitasjon og delirium, voksne

Vanlige medikamenter i bruk

Fentanyl

Fentanyl er et meget potent opioid som hovedsakelig metaboliseres i leveren til inaktive metabolitter. Selv om fentanyl og ev. aktive metabolitter teoretisk ikke burde akkumuleres ved nyresvikt, ser man forlenget effekt i praksis. Ved langtidsbruk akkumuleres fentanyl i fettvev, noe som også kan forlenge effekten. Dosering: 1-6 µg/kg/t

Remifentanil

Remifentanil har kortere virketid (t_½ 3-10 min.) enn fentanyl (8 timer). Ved seponering kan remifentanil gi abstinensfenomener etter mindre enn ett døgns bruk. Noen pasienter kan få stiff chest syndrome.

Medikamentet brukes mest pre- og postoperativt og har en synergieffekt med propofol. Ved leversvikt er remifentanil førstevalg, også ved intensivbehandling. Det kreves ingen doseendring og gir ingen akkumulasjon ved nyre- eller leversvikt. Dosering: 0,01-0,35 µg/kg/min, som er lavere enn dosene man gir for kirurgisk anestesi eller intubasjon. 

Propofol

Ved antatt kortvarig respiratorbehandling (1-3 døgn), anbefales propofol som sedasjon. Propofol er også førstevalg hos intensivbehandling av post-ROSC-pasienter ved OUS. (Sedasjonsprotokoll fra Ullevål: Sedasjonsprotokoll+for+Post-ROSC.pdf.)

Propofol virker ikke analgetisk og kombineres derfor ofte med fentanyl eller remifentanil. Propofol gis som kontinuerlig infusjon: 0,5-4 mg/kg/t. Den korte halveringstiden (1/2-1 t) gjør medisinen lett styrbar; pasienten våkner ofte kort tid (20-30 min) etter seponering. Sedasjonen kan dermed avsluttes relativt kort tid før planlagt ekstubasjon med rask etablering av hostekraft og egenrespirasjon. 

En sjelden, men alvorlig bivirkning er PRIS - propofolinfusjonssyndrom med høye laktatverdier og ustabil sirkulasjon. Risikoen øker ved "høye" doser over "lengre" tid. Pasienter bør derfor ikke ligge med doser over 4 mg/kg/t over 3-4 døgn. 

Midazolam

Benzodiazepinpreparat som gir sedasjon og amnesi. Viktig med dosereduksjon ved nyresvikt pga. akkumulering av aktiv metabolitt. Bivirkninger: generelt øker midazolamsedasjon risikoen for intensivdelir og påvirker også koordinasjon og reflekser i larynx. OBS: Interaksjoner med CYP3A4-hemmere eller -induktorer. Dosering: Bolus: 1–5 mg, infusjon: 0,05–0,6 mg/kg/t

Deksmedetomidin

Selektiv, sentralt virkende α₂-reseptoragonist med sedativ effekt uten respirasjonsdepresjon. Indikasjoner: sedasjon til NIV-pasienter og respiratorpasienter i avvenning. Bivirkninger som ved klonidin: AV-blokk, BT-fall og feber. Dosering: 0,2–1,4 µg/kg/t, med forholdsvis sakte anslag, trenger ikke trappes ned.

Når det brukes om natten for å indusere søvn eller ro, kan man få abstinensreaksjoner på ettermiddag/kveld neste døgn. Kan trappes ned med klonidintabletter. 

Klonidin

α-agonist som gir både sentral og perifer sympaticushemming og kan brukes som abstinensprofylakse hos pasienter med høye opiatdoser eller i avvenning fra respirator hos langliggere. Ikke for sedasjon alene. 

• Dosering: 0,3–1,3 µg/kg/t, bør justeres sakte opp og ned og ikke bråseponeres. 
• Bivirkninger: BT-fall under infusjon, bradykardi, ved rask seponering kan man få mer alvorlige abstinensreaksjoner. Kan unngås ved nedtrapping.

Isofluran (SedaConDa^®)

Inhalasjonsanestetika, kan gis via fordamper i respiratorkretsen og er godkjent til intensivbruk. Doseres som ml/t på sprøyte, fungerer ulikt fra gassanestesi peroperativt, f.eks. øker ikke sedasjonsdybden når pasienten øker minuttvolumet.

Lett styrbar og er et alternativ til pasienter som krever høye doser av de vanligste anestesimidlene. En nyttig tilleggseffekt er at man dilaterer bronkiene hos obstruktive pasienter. Obs sjelden og farlig bivirkning: malign hypertermi som klinisk kan merkes ved CO₂-stigning og feber. Antidot: Dantrolen, som finnes på Sentraloperasjon, Ullevål, ring calling 581-73863 (vakthavende anestesisykepleier).

Ketamin

Blokkerer NMDA-reseptor, gir såkalt dissosiativ anestesi med intakte hjernestammereflekser. Gir mindre blodtrykksfall og kan være et alternativt sedasjonsregime ved akutt blødning. Ellers er det også i bruk i lavere dose som et tredjelinjemedikament for å spare opioider eller behandle nevropatiske smerter.

• Bivirkninger: lydsensitivitet, hallusinasjoner, betydelig sekresjon i luftveier. 
• Dosering: 0,2-2,5 mg/kg/t for sedasjon, mindre som smertestillende (fra 0,02 mg/kg/t). 

Andre medikamenter

Muskelrelaksantia

Hos pasienter med alvorlig ARDS kan det være indisert med muskelrelaksering dersom man ikke kommer til målet med dyp sedasjon. Vanligvis velges da cisatrakurium (2 mg/ml; Nimbex) med bolusdose 0,15 mg/kg i.v. og ved behov gjentatte injeksjoner av 0,05-0,1 mg/kg i.v. hver time (ev. på sprøytepumpe 2–8 mg/t).

Levomepromazin (Nozinan^®)

Hos enkelte, f.eks. rusmiddelbrukere og pasienter med psykiatrisk sykdom, kan vanlige sedasjonsregimer være utilstrekkelige. Antipsykotika med sterk sedativ effekt (f.eks. Nozinan 25-100 mg) kan da forsøkes i tillegg for å få kontroll i en kritisk situasjon med akutt delir. NB: vasodilatasjon og BT-fall hos hypovolemiske pasienter. OBS akkumuleres ved gjentatt dosering.