Åpne frakturer

Gustilo/Andersons klassifikasjon er mest benyttet, se Klassifisering av skader.

Forespørsler om overflytning av åpne brudd fra andre sykehus skal aksepteres uten forsinkelse. De avgjørende faktorene for å lykkes med behandlingen av åpne brudd er tidlig oppstart av korrekt antibiotika, tidlig adekvat debridement og bløtdelsdekning. Det er ikke uvanlig å undervurdere skadens alvorlighet og klassifisering er ofte ikke mulig før etter primærrevisjon er utført. 

Antibiotikaprofylakse:

Gustillo Anderson 1-2 (Lav- moderat energi): 

• Cefazolin 2g x 3 gis iv. inntil hudlukking. Minimum 1. døgn

Gustillo Anderson 3 (Høyenergi):

• Cefotaksim 2g x 3 iv inntil hudlukking eller plastikkirurgisk dekning ved visuelt rene sår.
• Piperacillin/tazobactam 4/0,5g x4 iv inntil hudlukking eller plastikkirurgisk  dekning ved synlig kontaminasjon.

Ved Penicillinallergi gis Klindamycin 600mg x 3 iv ved lavenergi eller Klindamycin 600mg x 3 iv + Gentamycin 6mg/kg x1 iv ved høyenergi / kontaminasjon. 

Klassifisering av skaden: 

For å gjøre en vurdering og klassifisering av skaden vurderes følgende: Skademekanisme, frakturmønster, periostal stripping, utbredelse av bløtdelsskade, kontaminasjon og karstatus. 

Ut i fra disse kriteriene kan skaden klassifiseres i henhold til Gustillo Anderson klassifiseringen.

Merk at kominutte frakturmønster, uttalt kontaminasjon eller periostal stripping klassifiseres som GA 3. Ved behov for plastikkirurgisk dekning (ofte ikke åpenbart før intraoperativt) klassifiseres skaden som GA 3B. Ved karskade som trenger kirurgi klassifiseres skaden som GA 3C.

Behandling:

Plastikkirurgisk vakthavende skal kontaktes dersom man mistenker at primær lukking av sår ikke er gjennomførtbart. 

Umiddelbar behandling i akuttmottak: 

• Antibiotikabehandling og tetanusprofylakse. 
• Inspeksjon av sår, dekke med fuktige kompresser, tørre kompresser, mesorb og bandasjer evt okkluderende film utenpå våte kompresser.
• Immobilisering med gips.
• CT med angiografi ved mistanke om karskade

Timing av debridement: 

• Umiddelbart: Ved åpenbar massiv kontaminasjon eller truet sirkulasjon.  
• Innen 12 timer: Enkeltstående høyenergiskader.
• Innen 24 timer: Lavenergiskader.

Utførelse av debridement: 

Bør skje på dagtid med erfaren operatør og plastikkirurg tilstede der det er mulig. 

• Utvidelse av incisjon og revisjon av hud: Skal gjøres i den grad at frakturender kan inspiseres og renses for kontaminasjon og  tillate vurdering av blodsirkulasjon. På legg utvides incisjoner i fasciotomisnitt der det lar seg gjøre. Traumatiserte hudkanter eksideres. Primær lukking gjøres dersom det kan utføres uten tensjon med viable hudkanter.

• Reseksjon av muskulatur: Avital muskulatur fjernes. Vurderes etter farge, blødning og kontraktibilitet. 

• Reseksjon av ben: Etter endt debridement skal kun sirkulert ben med synlig punktblødning være igjen i såret. Unntaket er leddbiter som vaskes grundig med saltvann og fikseres dersom mulig etter endt debridement. 

• Irrigasjon: Rikelig med irrigasjon i form av saltvann (3-9 liter) gjøres under / etter debridement. 

• Osteosyntese: Etter debridement skal det dekkes rent og man gjør osteosyntese av frakturen der primærlukking er mulig. Dersom primærlukking ikke er mulig fikseres frakturen med ekstern fiksatør og såret dekkes med VAC bandasje. Osteosyntese i sistnevnte tilfelle planlegges da til dagen før plastikkirurgisk dekning som bør skje så tidlig som mulig, og helst innen 72 timer. 

Mikrobiologiske prøver ved primærrevisjonen har liten verdi og skal ikke tas. 

Primær amputasjon skal vurderes ved alvorlige ekstremitetsskader, som grad III B skader med store ben- og bløtdelsdefekter, og grad III C skader hvor adekvat sirkulasjon ikke lar seg reetablere i tide.

Vurdering av amputasjonsindikasjon skal gjøres i samråd med ortopedisk bakvakt, ev. plastikkirurg og karkirurg.

Ulike scoringssystemer har vært evaluert som prognostikum for bevaring eller amputasjon av hardt skadde underekstremiteter, men har vist seg å ha dårlig prediktiv verdi.

De viktigste faktorer i vurderingen er skjelett- og bløtdelsskadens beskaffenhet, pasientens alder, komorbiditet og tilleggsskader, samt iskemitid ved karskader.