Ulcus perforatum

Sår i ventrikkel eller duodenum som perforer til fri bukhule, eventuelt retroperitonealt (sjelden). Tre av fire ulcera ligger pylorusnært (2 cm på duodenalsiden og 4 cm på ventrikkelsiden). Det vanligste er utstansede sår under 1 cm i diameter på ventralsiden. Ulcus perforatum er en svært alvorlig tilstand med høy dødelighet (10-30%) og høy komplikasjonsrisiko (50-60 %). Det er avgjørende med kortest mulig tid til kirurgi (sikker lukking og skylling), da komplikasjonsrate og mortalitet er sterkt korrelert til denne tiden. Vakthavende overlege øvre gastrokirurgi skal alltid kontaktes vedrørende disse pasientene.

Anamnese

Klinikken er vanligvis akutt innsettende sterke smerter lokalisert i øvre abdomen med rask diffus utbredelse. Ved undersøkelse har pasienten oftest peritonitt og overfladisk respirasjon, men symptomene kan også være vage med moderate abdominalsmerter, spesielt hos eldre og hos pasienter som er immunsupprimerte, inklusive de som behandles med steroider. Initialt foreligger en kjemisk peritonitt, etter hvert mikrobiologisk komponent. Pasientene får oftest feber og fysiologisk påvirkning timer ut i forløpet.

Disponerende faktorer

Infeksjon med Helicobacter pylori anses som hovedårsak til ulcus perforatum. I tillegg er NSAID, kortikosteroider og tobakk viktige risikofaktorer. Høy alder er i seg selv en risikofaktor. Ulcus perforatum kan også forekomme etter bariatrisk ventrikkelkirurgi, ved Mb Crohn, Zollinger-Ellison-syndrom (gastrinom) og i sjeldne tilfeller ved perforasjon av ventrikkelcancer eller lymfom i ventrikkelen, da gjerne i forbindelse med kjemoterapi. Færre enn ⅓ av pasientene har tidligere hatt ulcus.

Differensialdiagnoser

Pankreatitt, annet perforert hulorgan, gallestenssykdom, AAA, ischemisk tarm/ strangulasjon, hjerteinfarkt, basal pneumoni etc.

Laboratorieprøver

Blodgass, kirurgisk status, infeksjons prøver/blodkultur, lever/galleprøver, amylase/lipase.

Billeddiagnostikk

Ca. ⅔ har entydig klinikk og ytterligere diagnostikk kan forsinke behandlingen. Hvis tid eller ved tvil gjøres straks CT-abdomen. CT viser fri luft hos inntil 98 %. Ved generalisert peritonitt og entydig klinikk inklusive negativ amylase/lipase kan pasienten tas direkte til akuttkirurgi hvis CT vil forsinke behandlingen.

1. Resuscitering (på vei til kirurgi)
2. Umiddelbar kirurgi- morbiditet og mortalitet øker for hver time
3. Antibiotika
4. Protonpumpehemmer

Kirurgisk behandling

Tilgang

Inngrepet kan utføres åpent eller laparoskopisk. Ved tvil om adekvat lukning av perforasjonen eller hvis pasientens fysiologi er påvirket skal det gjøres laparotomi. Ved laparotomi gjøres et begrenset øvre midtlinjesnitt (utvides ved behov). Ved laparoskopi leires pasienten slik at man kan stå mellom bena. Forslagsvis settes tre troacharer på linje i umbillicusnivå eventuelt også en på høyre side eller i epigastriet for å løfte leveren.

Prinsipp

Såret identifiseres (i sjeldne tilfeller sitter det dorsalt, nås via bursa omentalis). Det kan peroperativt være vanskelig å avgjøre om pylorusnære ulcus ligger på duodenalsiden eller ventrikkelsiden.  Biopsi tilstrebes fra ventrikkelulcus, men er ikke nødvendig fra duodenalulcus.

Såret lukkes med avbrutte, enkle suturer i alle vegglag; gode tak og passe stramning/gode knuter. Man benytter langsom resorberbar sutur 2-0 eller 3.0. Såret dekkes/tegmenteres med oment som festes med for eksempel to madrassuturer, kranialt og kaudalt for såret, med tak i ventrikkel og oment på hver side. Store, stive sår kan enten eksideres og så lukkes eller kun tegmenteres.

Buken skylles omhyggelig til skyllevannet er rent. Det tas prøve til bakteriologisk dyrkning. Dren legges ikke som rutine, men på indikasjon. Nasogastrisk sonde beholdes ikke rutinemessig, men må vurderes skjønnsmessig. Ikke rutinemessig faste og null per os postoperativt.

I alle tilfeller vurderes behovet for damage control-tilnærming og anleggelse av åpen buk og definitiv kirurgi i en senere seanse. Det er sjelden indikasjon for større reseksjoner. Subtotal gastrectomi/total gastrectomi med Roux-en Y løsning er i så fall vanligste tilnærming. Hvis det er vanskelig å lukke duodenum, er det viktig å tilstrebe god drenasje med minst to Blakesdren nr 19. I slike tilfeller er det indisert å avlaste ventrikkelen med sonde og det er ofte hensiktsmessig å legge ned en ernæringssonde godt forbi perforasjonen peroperativt. Det kan også i enkelte tilfeller være aktuelt å avlaste duodenum med Foleykateter.

Tilleggsbehandling

• Antibiotika: Avdelingen følger Nasjonal faglig retningslinje for Antibiotikabruk i sykehus (HDIR).
  • Per juni 2023 gjelder følgende som førstevalg:
    • Ampicillin iv 2 g x 4 + Gentamicin iv 6 mg/kg x 1
      + Metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
      Metronidazol iv 1 g x 1
    • Behandlingsvarighet 1 døgn ved kort symptomvarighet (12-24 timer) før operasjon uten kompliserende faktorer. Se for øvrig Metodebok infeksjonsmedisin kapittel Andre abdominal infeksjoner.
• Protonpumpehemmer
  • 80 mg i.v. som metningsdose, deretter 8 mg / time. Overgang til 80 mg i.v. x 2 etter 3 dager alternativt 40 mg x 2 per os når pasienten kan drikke og spise. Behandlingslengde 40 mg x 2 frem til kontroll etter 6-8 uker.
• Tilstrebe tidlig enteral ernæring

Ikke-operativ behandling

Sjelden aktuelt, men kan vurderes hos pasienter med lang sykehistorie og lite klinikk, hos pasienter med lite klinikk der CT viser retroperitoneal perforasjon samt hos pasienter med betydelig komorbiditet, lite klinikk og lite holdepunkt for pågående lekkasje. Pasienten overvåkes på postoperativ avdeling, væskeresusciteres og behandles med intravenøs antibiotika og protonpumpehemmer, nasogastrisk sonde eventuelt med jevnlig/kontinuerlig sug, initialt null p.o. og eventuell perkutan drenasje av lokulamenter.

Ren palliativ tilnærming vurderes hos multimorbide pasienter med høy mortalitets risiko/kort forventet levetid. NB: Etikk.

Ikke–operativ behandling skal alltid diskuteres med bakvakt øvre og oftest også anestesi lege.

Alle pasienter utredes med tanke på Helicobacter Pylori infeksjon. Ved positiv H. Pylori  serologi, skal pasienten eradikeres med trippelkur (finnes mal i DIPS ARENA med malnavn – «Trippel PAM 1. valg») og henvises urea pusteprøve 10 uker etter avsluttet kur. Se for øvrig Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus for ytterligere informasjon om eradikasjon av Helicobacter Pylori.

Alle pasienter med perforert ulcus uavhengig av lokalisasjon skal til endoskopisk kontroll etter 6-8 uker.

• K25 Ulcus ventriculi (.0 m/ blødning .1 m/perforasjon .3 ukomplisert)
• K26 Ulcus duodeni (.0 m/ blødning .1 m/perforasjon .3 ukomplisert)