Uventet vanskelig luftvei

Anestesileger og anestesisykepleiere

Algoritmen omhandler håndtering av uventede luftveisproblemer hos voksne etter innledning av generell anestesi. Tiltakene er rettet mot å unngå/reversere livstruende hypoksi i denne situasjonen. Det må understrekes at luftveishåndtering alltid er tryggest når potensielle problemer er identifisert og planlagt for på forhånd.

Kapnografi er et sentralt hjelpemiddel som raskt bekrefter ventilasjon av og dermed oksygentilførsel til lungene. Stigende SpO2% bekrefter også oksygentilførsel til lungene, men forsinkelsen mellom sentral og perifer oksygenmetning kan være betydelig. Dersom oksygenmetningen er fallende perifert og pasienten fortsatt ikke lar seg ventilere vil metningen sentralt være vesentlig lavere.

Prinsipielt har vi tre ulike teknikker for å sikre oksygentilførsel til lungene via øvre luftvei: Maskeventilasjon, intubasjon (her brukt om orotrakeal intubasjon) og supraglottisk luftvei (larynksmaske). Til hver av teknikkene kan det gjøres tilpasninger og benyttes forskjellig utstyr. Det er ikke slik at tiltakene i algoritmen skal forsøkes i en bestemt rekkefølge, dette er situasjonsavhengig  og illustrert med algoritmens sirkulære midtre del. Lykkes ingen av disse teknikkene og pasienten utvikler livstruende hypoksi må nød-cricothyroidotomi utføres (kirurgisk teknikk for lutfveistilgang via cricothyroid-membranen på forsiden av halsen).

Noen anbefalinger:

• Husk riktig leiring. Hevet hodeende («ramping») med skråpute dersom pasienten anatomi tilsier det.

• Ved problemer under luftveishåndteringen bør dette uttales høyt og tydelig slik at alle i rommet oppfatter situasjonen. Skaff hjelp.

• Nevromuskulær blokker (NMB) bedrer nesten alltid forholdene for luftveishåndtering (både maskeventilasjon, larynksmaske og intubasjon) og bør gis tidlig ved problemer. Rokuronium i høy dose (1 mg/kg) er førstevalg pga raskt anslag og lang virketid.

• Oppretthold oksygentilførsel med maskeventilasjon og evt nesegrime med høy O2-flow («apneic oxygenation») ved problemer.

• Lav terskel for bruk av videolaryngoskop og mandreng/bougie ved vanskelig innsyn med direkte laryngoskop. Videolaryngoskop-assistert intubasjon over fleksibelt skop kan være en nyttig dersom situasjonen tillater det.

• Ekstern manipulering av Thyroidea-brusken kan bedre innsyn, mens eksternt trykk på Cricoid-brusken for å hindre aspirasjon ved RSI («Sellicks manøver») bør fjernes dersom innsynet er dårlig.

• Antall laryngoskopi-forsøk bør begrenses til 3 (-4) for å unngå skade av luftveien og progresjon til en situasjon der pasienten ikke kan intuberes eller oksygeneres med maske/larynksmask («can’t intubate, can’t oxygenate», CICO).

Dersom «beste forsøk» på alle 3 teknikker mislykkes bør forsøk på maskeventilasjon fortsette mens nød-cricothyroidotomi utføres med pasientens nakke maksimalt ekstendert, se Nød Cricothyroidotomi - Martina Hansens Hospital

Oppnås akseptabel oksygentilførsel til lungene med maske eller larynksmaske bør man stoppe opp og grundig vurdere hva som er tryggeste alternativ for videre håndtering av pasienten (diskuter med erfaren kollega hvis mulig):

o Vekking skal vurderes, men er stort sett kun aktuelt ved elektive prosedyrer (sjelden ved kritisk sykdom eller tidskritiske prosedyrer).

o Intubasjon med fleksibelt skop via larynksmaske (blind intubasjon gjennom larynksmaske frarådes).

o Gjennomføre inngrepet/prosedyren med larynksmaske. Dette kan være en risikabel strategi. Luftveien kan allerede være traumatisert av forutgående intubasjonsforsøk og det er risiko for at problemer kan oppstå i det videre forløpet: dislokasjon av larynksmasken, aspirasjon, hevelse i luftveien, prosedyrerelatert utfordringer.

Om bruk av nevromuskulær blokade:

Som nevnt over bedrer nevromuskulær blokkade nesten alltid forholdene for luftveishåndtering. Dersom problemer med ufri luftvei og hypoksi oppstår etter anestesiinnledning uten nevromuskulær blokker (NMB) bør man derfor tidlig vurdere å gi dette (fortrinnsvis Rokuronium 1 mg/kg). Har man planlagt å benytte NMB ved intubasjon bør dette gis så snart pasienten sover. Det er ikke grunn til å sjekke at pasienten lar seg maskeventileres før NMB administreres.

Akutt reversering av Rokuronium med Sugammadex med håp om å få pasienten spontanpustende i en situasjon med uventede luftveisproblemer er svært sjelden et trygt alternativ. Selv fullstendig reversering kan ikke garantere en patent og håndterbar luftvei. Rest-anestesi, traumatisk luftveisødem etter instrumentering og pre-eksisterende lutfveispatologi kan alle bidra til vedvarende luftveisobstruksjon.