Generell anestesi og sikker luftvei

Innledning av generell anestesi og etablering av sikker luftvei har høy prioritet i initialfasen av et traumemottak dersom det foreligger et A-problem. Vanskelig intubasjon, selv med erfaren anestesilege som intubatør, kan imidlertid forventes hos ca. 2 % av traume­pasientene. Alle i anestesiteamet skal kjenne til «Prosedyre for vanskelig intubasjon» på Ullevål sykehus og må vite hvor nødvendig spesialutstyr er plassert. Hemodynamiske konsekvenser av anestesiinnledning og intubasjon/overtrykksventilasjon kan påvirke det fysiologiske forløpet i betydelig grad. Anestesioverlege tar i samråd med teamleder beslutningen om at indikasjon for generell anestesi/intubasjon foreligger og leder arbeidet. Vedkommende delegerer og koordinerer arbeidsoppgavene i samråd med anestesisykepleier.

Kort nevrologisk undersøkelse skal gjennomføres før innledning; dokumentasjon av ekstremitetsbevegelse, GCS score og pupillestørrelse/-reaksjon.

Korrekt tidspunkt for anestesiinnledning diskuteres med teamleder. Plan for videre diagnostikk/behandling på Traumestua, CT-undersøkelser, diagnostikk/intervensjon på Traume-OP og videre operativ behandling tas med i vurderingen.

• ufrie luftveier
• bevisstløs, GCS score ≤ 8
• hemodynamisk påvirket pasient (utblødd pasient, hypovolemisk sjokk, vedvarende hemodynamisk påvirket til tross for resuscitering)
• tachypnoe, anstrengt respirasjon eller dårlige blodgassverdier 
  (PaO₂ < 9 kPa, SpO₂ < 90%, PaCO₂ > 6 kPa)
• aspirasjonsfare, bl.a. ved blødning fra ansiktsskader
• dersom det er nødvendig for å gjennomføre forsvarlig diagnostikk og behandling
• potensielt truet luftvei (brannskade, inhalasjonsskade, blødning/hematom i øvre luftveier)

I praksis må et akutt A-problem nesten alltid løses på Traumestua. Et akutt B-problem må ofte løses med intubasjon på Traumestua, eller ved anestesiinnledning på operasjon. Innleggelse av thoraxdren kan også løse et B-problem, eksempelvis ved hemo-/pneumothorax. Et akutt C-problem kan også være indikasjon for akutt intubasjon på Traumestua (eks. ved nødthoracotomi), men vil oftere håndteres ved innledning av anestesi for akutt kirurgi på Traume-OP.

Intubasjon med selvpustende pasient kan i spesielle tilfelle være aktuelt (se ovenfor, siste kulepunkt). Det krever erfaren overlege med kompetanse i våkenintubasjon.

• venøs tilgang, infusjon pågår
• vurder volumstøt før innledning
• se etter kliniske indikatorer på vanskelig luftvei (se avsnitt "Vanskelig intubasjon" nedenunder)
• standard utstyr, kontrollert
• videolaryngoskop, bougie og bakke for vanskelig intubasjon umiddelbart tilgjengelig
• «Rapid sequence induction» (RSI) og «prosedyre for vanskelig intubasjon» er kjent for hele anestesiteamet
• kunnskap om korrekt nakkestabilisering ved intubasjon (Manual In Line Stabilisation – MILS)

• innledning besluttes av ansvarlig anestesilege
• pre-oksygenering (optimalt til ETO₂ 90 %), RSI, oral tube med mandreng. Vi bruker Sellicks manøver under RSI med cricoidtrykk som oppgis umiddelbart hvis dette fører til redusert innsyn ved laryngoskopi.
• medikamenter gis av anestesisykepleier etter ordinasjon av anestesilege
• Ketamin 2 mg/kg iv. (redusert dose ved kritisk blødning)
• Diazepam 2,5–5 mg iv. (redusert dose eller utelates ved kritisk blødning)
• Curacit 1–1,5 mg/kg iv. (Esmeron 1,2 mg/kg er alternativ dersom kontraindikasjon mot Curacit foreligger)
• sprøyte med Adrenalin 10 μg/ml tilgjengelig
• stabilisering av nakke med MILS der nakkeskade ikke kan utelukkes. Nakkekrage skal fjernes under intubasjonsprosedyren og tilfredstillende MILS utføres, se figuren under.
• rutinert anestesilege intuberer
• ventilasjon med O₂/luft
• respiratorsetting – små tidalvolum, langsom frekvens og PEEP = 0 (til hemodynamisk konsekvens av RSI er klarlagt). Ved hemodynamisk normal pasient økes PEEP til 5 cm H₂O så raskt som mulig.

Etter intubasjon, ventilering til normoksi, unngå supranormale PaO₂-verdier (unntak er ved alvorlig metabolsk acidose). Normoventilasjon med mindre det foreligger truende hjernetamponade med pupilledilatasjon. Ved slik terapeutisk hyperventilering er målet PaCO₂ 3,7–4,0 kPa.

Intubasjon av traumepasient med stabilisering av nakke i henhold til MILS

Merk at nakkekragen er løsnet og åpnet under prosedyren.

_{Figur Intubasjon av traumepasient med stabilisering av nakke i henhold til MILS, se ovenfor. Merk at nakkekragen er åpnet under prosedyren.}

• anestesivedlikehold med små doser av ketamin (0,5–1,0 mg/kg), fentanyl og benzodiazepiner (diazepam eller midazolam) etter klinisk vurdering ELLER
• ketamininfusjon 4–6 mg/kg/t, som gir en fullverdig anestesi kombinert med fragmenterte fentanyldoser (liberalt ved hemodynamisk stabil pasient) og benzodiazepindoser

Dersom blødningskontroll er oppnådd og pasienten er hemodynamisk normal (ikke pågående transfusjon eller overtrykksinfusjon, kun vedlikeholds­behandling), kan alternativt inhalasjonsanestesi (sevofluran) eller propofolinfusjon, i kombinasjon med opioider, benyttes. Det skal aldri benyttes TCI-protokoll, bruk eventuelt TIVA-oppsett med dosering i mg/kg/t. Ved foreliggende hodeskade må det under anestesigjennomføringen rettes fokus mot å opprettholde tilfredstillende cerebralt perfusjonstrykk (CPP) til enhver tid. Hodeskadepasienter med mistanke om kritisk høy ICP skal ikke ha inhalasjons­anestetika, men fortrinnsvis propofol (hvis hemodynamisk helt normale) eller ketamininfusjon (hvis hemodynamisk påvirket).

Etter innledning fortsetter arbeidet med å legge inn flere venekanyler, eventuelt arteriekran og CVK. Behov for nedleggelse av ventrikkelsonde vurderes i samarbeid med teamleder (ved penetrerende halsskade skal ventrikkelsonde utsettes til øsofagusskade er utelukket). Blodprøver tas regelmessig (Hb, blodgass, koagulasjonsstatus [ApTT, INR, fibrinogen og trombocytter], CK).

Multitraumatiserte barn innledes etter samme generelle retningslinjer som hos voksne.

Man er liberal med å innlede generell anestesi. Microcuff-tube benyttes til alle. Generell anestesi og intubasjon kan være nødvendig for å få gjennomført forsvarlig diagnostikk (CT, MR) og initial behandling. Alltid ventrikkelsonde (ikke via nese) ved kritisk skade, dilatert ventrikkel er vanlig i denne situasjonen hos barn, dette kan påvirke den hemodynamiske og respiratoriske status. Venekanylering kan være vanskelig. Forsøk å etablere tilgang via perifer vene i hender/føtter eller via v. saphena magna, v. jugularis externa, v. femoralis eller v. subclavia. Intraossøs tilgang er velegnet i initialfasen, elektrisk drill (EZ-IO®) og kanyle ligger i barneskapet på plass 3. Bruk UL-tilgang eller blottlegging av v. saphena magna (v. femoralis eller v. basilica/ cephalica) om nødvendig. Skalpvene kan benyttes hos barn < 1 år.

CVK innleggelse; v. femoralis / v. subclavia kanyleres med barne-CVK, Arrow 8 cm (< 1 år) eller 13 cm ( > 1 år).

På Traumestua gjelder samme algoritme for håndtering av vanskelig luftvei som ved øvrige seksjoner på Ullevål. Utstyr for vanskelig intubasjon ligger i skapet ved plass 1. Kliniske indikatorer på vanskelig luftvei er følgende: Etter LE(M)ON-prinsippet; Look, Evaluate, (Mallampati), Obstruction/Obesity og Neck. I sjeldne tilfelle hvor det er sterk mistanke om både vanskelig maskeventilasjon og vanskelig intubasjon, må våkenintubasjon overveies hvis den kliniske settingen tillater det. Et klassisk eksempel er pasienter med Bechterew med uttalt nakkekyfosering og utilgjengelig hals for nødluftveisprosedyre. Ved behov for nødcricothyreotomi, gjøres dette åpent av kirurg.

Figur Algoritme for vanskelig intubasjon

¹ LMA SupremeTM evt iGelTM (Ullevål), alternativ er annen 2. generasjon larynxmaske som Ambu AuraGainTM .

² Kirurgisk teknikk (fortrinnsvis ved kirurg) er standard på Ullevål. Hos små barn skapes tilgang ved å klippe 1. og 2. trakealring.

Ved massiv blødning fra øvre luftveier, og manglende innsyn ved direkte laryngoskopi, klargjøres det umiddelbart for nødcricothyreotomi.

I tilfeller hvor det foreligger store traumer mot nakke/hals, er det aktuelt med intubasjon med selvpustende pasient (f. eks. over fleksibelt bronkoskop), eventuelt primær trakeotomi i lokalanestesi og ketamin-sedasjon.

RSI utføres hvis mulig med kontinuerlig O₂-tilførsel gjennom nasalt brillekateter, med flow > 15 l/min (ikke bruk høy-flow ved omfattende ansiktsskader eller mistanke om skallebasisfraktur), i tillegg til vanlig maske/bag.

Endotrakeal intubasjon verifiserers med ETCO₂-registrering. Sikret luftvei er ensbetydende med cuffet tube/kanyle i trakea.

«Awareness» kan være et problem også hos alvorlig skadde pasienter. Pasienten skal ikke være curarisert med mindre det foreligger en klar indikasjon. Vi må ikke ta fra pasienten den beste muligheten til å formidle til oss at anestesidybden er inadekvat, dvs. muligheten til å bevege seg på operasjonsbordet. «Awareness» er uakseptabelt, og risikoen for dette er minimal dersom pasienten bedøves adekvat og ikke er curarisert.

Innledning av generell anestesi samt sikring av pasientens luftvei har høy prioritet. Det skal være liberal holdning til å utføre dette. Vi benytter medikamenter som best bevarer den kardiovaskulære stabiliteten.

Ketamin er det medikament som gir minst hemodynamisk påvirkning fordi medikamentet bare gir ubetydelig cardial depresjon, og ingen perifer vasodilatasjon. En sentralt mediert sympaticusrespons ses hos ­normovolemiske pasienter. Denne effekten kan i vesentlig grad blokkeres med benzo­diazepiner. Hos hypovolemiske pasienter med høyt endogent katecholaminnivå er sympaticuseffekten av ketamin kraftig redusert. Ketamin har en anslagstid på 30–60 sekunder etter iv. administrasjon. Pasienten opprett­holder systolisk blodtrykk bedre enn ved bruk av pentothal/propofol. Ketamin er assosiert med økning av intracranielt trykk, men denne effekten blokkeres i stor grad med benzodiazepiner og lett hyperventilasjon. Til alvorlig skadde benytter vi alltid ketamin selv om pasienten har hodeskade. Hemodynamisk stabilitet og bibeholdt cerebralt perfusjonstrykk er det viktigste for disse pasientene. Agiterte pasienter profitterer på fraksjonerte doser med ketamin iv. (0,5–1,0 mg/kg) før preoksygenering og påfølgende intubasjon, såkalt ”delayed sequence intubation”.

Unntaksvisk kan forsiktig propofolinnledning benyttes sammen med adekvate doser fentanyl, dersom pasienten har en isolert hodeskade/medullaskade og helt sikkert er normovolemisk. Sprøyte med Adrenalin 10 μg/ml må være tilgjengelig ved innledning.

Curacit kan benyttes de første 24 timene etter skade, også ved brannskader og akutte skader i sentralnervesystemet med nevrologiske utfall, uten økt risiko.

Rocuronium i høydose, 1,2 mg/kg iv. eller Vercuronium i dobbel til tredobbel dose (0,2–0,3 mg/kg iv) er alternativer til Curacit ved åpen øyeskade, isolert hodeskade, kjent nyresvikt, hyperkalemi eller ved kjent nevrologisk sykdom (para-/hemiplegi). Anestesioverlege avgjør hvilken nevromuskulær blokker som skal benyttes.

Anticholinerge medikamenter kan gis på indikasjon. Ketamin gir økt sekresjon fra luftveiene, men vi gir ikke rutinemessig atropin/glucopyrron. Anticholinergika, med påfølgende økning i hjertefrekvens, kan tenkes å kamuflere en reell bradycardi på grunn av hypovolemi eller hypoxi – som i en kritisk situasjon ville gitt pasienten bradycardi, spesielt hos barn.

N₂O (lystgass) skal ikke benyttes før det er avklart hvorvidt pasienten har patologiske luftfylte hulrom, som for eksempel pneumothorax, pneumomediastinum, pneumoperitoneum eller intracraniell luft.