Hypofosfatemi

Redistribusjon av fosfat fra det ekstracellulære til det intracellulære rom

• Respiratorisk alkalose (aktivering av fosfofruktokinase som stimulerer intracellulær glykolyse), den vanligste årsak hos hospitaliserte pasienter.

• Administrering av insulin eller glukose, eller inntak av karbohydrater (via insulinsekresjon), spesielt ved reernæringssyndrom (sees ofte hos alkoholikere, under-/feilernærte og pasienter med anorexia nervosa/bulimi).
• «Hungry bone»-syndrom (hypokalsemi og hypofosfatemi).
• Legemidler: katekolaminer, betareseptoragonister og kortikosteroid.

Redusert intestinal absorpsjon/økt tap

• Inadekvat inntak (sjelden eneste årsak. Kan forekomme hos alkoholikere og ved anorexia nervosa/bulimi).
• Antacida som inneholder aluminium eller magnesium (Novaluzid). Det dannes uløselige salter.
• Oppkast, steatoré og kronisk diaré.
• Vitamin D-mangel eller vitamin-D resistens rakitt (sjelden).

Økt renal ekskresjon

• Hyperparatyreoidisme. Vanlig etter nyretransplantasjon (mest sannsynlig pga. tertiær hyperparatyreoidisme).
• Vitamin D-mangel eller vitamin D-resistent rakitt (via hyperparatyreodisme).
• Osmotisk diurese (oftest ved glukosuri).
• Akutt volumekspansjon ved tilførsel av store mengder væske (redusksjon i natriumreabsorpsjon i proksimle tubuli i nyrene).
• Legemidler: acetazolamid, loop-diuretika, tiazider, intravenøst jern, kortikosteroid, bisfosfonater. En rekke cytostatika og biologiske agens (bl.a. cisplatin, bevacizumab, irinotekan, everolimus, oktreotid, imatinib, sorafenib og ifosfamid).
• Alkoholmisbruk.
• Sjeldne syndromer (først og fremst ulike former for hypofosfatemisk rakitt).

S-fosfat > 0,64 mmol/L er oftest asymptomatisk. Alvorlige symptomer sees ofte ved s-fosfat < 0,30 mmol/L. Symptomer er avhengig av årsak, alvorlighetsgrad og varighet. De vanligste symptomene ved alvorlig hypofosfatemi er muskelsvakhet, skjelettsmerter, rabdomyolyse og endret mental status.

• Mineral metabolisme: Langvarig hypofosfatemi fører til redusert reabsorpsjon av kalsium og magnesium i distale tubuli, rakitt, og osteomalasi.
• Sentral nervesystemet: Ved alvorlig hypofosfatemi: irritabilitet, parestesier, konfusjon, kramper, delirium og koma.
• Hjerte-lungesystemet: Ved alvorlig hypofosfatemi: hjertesvikt, respirasjonssvikt (pga. ATP-mangel som fører til svekket kontraktilitet). Økt risiko for ventrikulær arytmi.
• Skjelett- og glattmuskulatur (vanligste kliniske manifestasjon): Proksimal myopati, dysfagi og ileus, kvalme og oppkast, og rabdomyolyse (spesielt hos alkoholikere og pasienter som får total parenteral ernæring uten adekvat fostfattilskudd).
• Hematologisk dysfunksjon: Erytrocytter (ved s-fosfat < 0,16 mmol/l): redusert 2,3 DPG som fører til vevshypoksi og redusert ATP som fører til rigiditet i cellemembranen og dermed risiko for hemolyse. Leukocytter: redusert fagocytose og granulocytt kjemotakse. Trombocytter: defekt koagulasjon og trombocytopeni.

Symptomer og tegn ved hypofosfatemi

Hos pasienter med under-/feilernæring, alkoholikere, spiseforstyrrelse og de som reernæres, bør det tas kontroll s-fosfat ved innkomst og deretter daglig den første uken, for ikke å overse alvorlig hypofosfatemi.

• Blodprøver: CRP, leukocytter, Hb, trombocytter, natrium, kalium, magnesium, fosfat, aktuell fritt kalsium, kreatinin, karbamid, glukose, PTH og CK. Vitamin D-status (kalsidiol; 25-OH-vitamin D) ved mistanke om vitamin D-mangel. Kalsitriol (1,25-OH2-vitamin D) måles dersom PTH og 25-OH-vitamin D ikke kan forklare fosfatforstyrrelsen.

• Arteriell blodgass.
• EKG (spesielt hos pasienter med alvorlig hypofosfatemi).
• FEPO4: Man kan skille mellom ekstrarenalt og renalt tap av fosfat ved a regne ut fraksjonell ekskresjon av filtrert fosfat (FEPO4):

Fraksjonell ekskresjon av fosfat*

*u-PO₄ x s-kreatinin x 0,1 / s-PO₄ x u-kreatinin

Alle verdiene skal være i mmol/L bortsett fra s-kreatinin som skal angis i μmol/L. Urinprøvene er spoturin.

Tolkning

FEPO4 > 5 % hos en pasient med hypofosfatemi indikerer renalt tap.

Avhengig av årsak, alvorlighetsgrad og varighet.

Alvorlig (s-fosfat < 0,30 mmol/L)/symptomatisk hypofosfatemi

• Monokaliumfosfat 1 mmol/ml. Dosering: 0,3 mmol/kg over 6 timer. Gjentas ved behov. Tilsettes 1 liter infusjonsvæske, fortrinnsvis karbohydratløsning (f.eks. glukose 50 mg/ml), alternativt NaCl 9 mg/ml.
• Når s-fosfat er over 0,5 mmol/L, bør pasienten få peroralt fosfattilskudd ev. per sonde (se under).

Moderat (0,30–0,64 mmol/L) eller asymptomatisk hypofosfatemi

• Peroral dosering foretrekkes (se under). Ved behov for i.v.: monokaliumfosfat i.v. 0,1–0,3 mmol/kg i løpet av 6 timer.
• Phosphate-Sandoz brusetabletter (søknad Legemiddelverket via apotek): 1 brusetablett (500 mg) inneholder: 16,1 mmol fosfat, 3,1 mmol kalium, og 20,4 mmol natrium.​ Anbefalt dosering: 1 tbl. x 3 per døgn. Maksdose: 6 tabletter per døgn. Tabletten løses i glass vann og drikkes, ev. tilsettes i sonde. Bivirkninger: abdominale smerter, kvalme, oppkast og diaré. Forsiktig ved redusert nyrefunksjon.
• Fosfatmikstur (natriumfosfat, apotekpreparat; 1 mmol/ml): p.o. eller på sonde: 5–10 ml x 3, maks døgndose 100 mmol (ml). Høy dose peroralt fosfat gir diaré.