Blodsykdommer

Virkestoff	Grunndose	Adm.måte	Oppl.væske	Adm.tid	Beh.dager
blod 113b: Δ Fludarabin	30 mg/m² *)	iv	100 mL NaCl 9 mg/mL	1 time kl. 09	Dag -5 til -2 (1-4 i CMS)
Δ Syklofosfamid	Blod 113a: 50 mg/kg **)	iv	250 mL NaCl 9 mg/mL	2 timer kl 10	Dag -5 til -2 (1-4 i CMS)
Δ Syklofosfamid	Blod 113b: 30 mg/kg **)	iv	250 mL NaCl 9 mg/mL	2 timer kl 10	Dag -5 til -2 (1-4 i CMS)
Mesna	Blod 113a: 30 mg/kg x 3	iv	100 mL NaCl 9 mg/mL	30 min, kl 0930, 1330, 1730	Dag -5 til -2 (1-4 i CMS) Gis 30 min før oppstart syklofosfamid, deretter 4 og 8 timer etter 1. mesnadose
Mesna	Blod 113b: 20 mg/kg x 3	iv	100 mL NaCl 9 mg/mL	30 min, kl 0930, 1330, 1730
Blod 113ab: ATG (kanin - Thymoglobuline Genzyme)	3,75 mg/kg	iv	500 mL NaCl 9 mg/mL	8 timer Kl. 12	Dag -3 og -2 (3-4 i CMS)
Stamcelle-infusjon					Dag 0 (6 i CMS)
Δ Metotreksat )*	15 mg/m² (maks 37,5 mg)	iv	100 mL NaCl 9 mg/mL	30 min	Dag +1 (7 i CMS) Gis 24 timer etter avsluttet stamcelleinfusjon
Δ Metotreksat )*	10 mg/m²	iv	100 mL NaCl 9 mg/mL	30 min	Dag +3, +6 og +11 (9, 12 og 17 i CMS)

*) Kreatinin clearance må være ≥ 70 mL/min for standard dose fludarabin. Ved kreatinin clearance 50-69 mL/min reduseres fludarabindosen med 15 %. For øvrig individuell vurdering

**) Justeres etter ideell kroppsvekt, se nederst

***) Dersom pasienten skal ha post-tx cy, skal MTX utelates. Post-tx cy bestilles i tillegg. (Blod 152 eller 161)

Forberedelse til kur

Pasienten må ha innlagt flerlumen tunnelert sentralt venekateter før kondisjoneringen starter

Dag -6:

Blodprøver i henhold til «Blodprøver ved allogen stamcelletransplantasjon: Mandagsprøver»
Benmargsvurdering

Tidfesting

Kuren tidfestes til kl. 06

Antiemetika

Moderat til høy emetogenisitet . Anbefalt kvalmebehandling er beskrevet under støttemedikasjon.

Ved gjennombruddskvalme kan olanzapin po 2,5 mg vurderes. Dosen kan om nødvendig økes inntil 10 mg daglig, ev. delt på 2 daglige doser.
Ved tidligere cytostatikaindusert kvalme eller andre risikofaktorer bør olanzapin gis som forebyggende behandling i dose som beskrevet ovenfor.

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

Støttemedikasjon

Furosemid 20-40 mg iv ved vektoppgang > 2 kg, definer vektgrense i kurve
Ursodeoksykolsyre 6 mg/kg x 2 dag -6 til dag +90. Kan fordeles «ujevnt» på døgnet
Netupitant/palonosetron po., 1 kapsel 1 time før syklofosfamid på dag -5 og -3 (kl. 09)
Premedikasjon før syklofosfamid:
- Furosemid 20 mg i.v. 1 time før hver syklofosfamiddose (kl. 09)
- Oksykodon 5 mg po. 1 time før hver syklofosfamiddose (kl 09), ev. ekstra doser ved behov
Premedikasjon før ATG:
- 6 timer før oppstart dag -3 (kl. 06): Metylprednisolon 250 mg iv. Gjentas ev dag -2 ved kraftig reaksjon på første dose (symptomgivende hypotensjon og/eller bronkospasme)
- 1 time før oppstart dag -3 og -2 (kl. 11): Metylprednisolon 250 mg iv, cetirizin 10 mg po og paracetamol 1 g po.
- Paracetamol 1 g x 3 po. (inkl. premedikasjon) ifm ATG. Første dose fungerer som premed. og gis kl. 11, deretter kl. 16 og kl. 21.
Ulcusprofylakse: Famotidin 40 mg x 2 po dag -3 til og med dag -2 (i tilslutning til ATG/steroider)
Sopprofylakse:
- Posakonazol 300 mg x 2 po dag -4, deretter 300 mg x 1 frem til engraftment.
- Deretter: Flukonazol 200 mg x 1 til 6 måneder etter SCT
Valaciklovir 500 mg x 2 po dag -1 til minst 12 måneder etter SCT hos VZV-positive, til dag +28 hos VZV-negative/HSV-positive
CMV-profylakse: Se sluttklarering
Premedikasjon før stamcelletransplantasjon, dag 0
Ciklosporin, oppstart vanligvis dag -1, se nedenfor
Trimetoprim-sulfa: Startes som PJP-profylakse når nøytrofile ≥ 1,0 x 10⁹/L og fortsettes så lenge pasienten får ciklosporin (eller tilsvarende immunsuppressiv behandling). Dose: 1 tabl. x 1 daglig. Alternativ profylakse bør gis ved f.eks kontraindikasjon for trimetoprim-sulfa eller dårlig graftfunksjon.

Premedikasjon ved allogen stamcelletransplantasjon (dag 0)

Ferske celler:
- Ved ABO-forlik: ingen tiltak nødvendig
- Ved ABO-uforlik:
  - 30 min før infusjon: NaCl 9 mg/mL 500 mL i.v. gitt over 30 min
  - Rett før infusjon: Furosemid 20 mg i.v.
- Dersom ATG er gitt som GvHD-profylakse (uavhengig av forlikelighet):
  - 1 time før stamcelletransplantasjon: Cetirizin 10 mg po. og paracetamol 1 g po.
Kryopreserverte celler (uavhengig av ABO-forlikelighet):
- 30 min før infusjon: Hydrokortison 100 mg i.v. og NaCl 9 mg/mL 500 mL i.v. gitt over 30 min
- Rett før infusjon: Furosemid 20 mg i.v.
- Dersom ATG er gitt som GvHD-profylakse:
  - 1 time før stamcelletransplantasjon: Cetirizin 10 mg po. og paracetamol 1 g po.
Ved behov for å fordele transplantasjonen over flere dager eller ulike tidspunkt samme dag; se prosedyre dok.id: 6305 eller 7906

Ciklosporindosering

Starter på dag -1. Skjema for ciklosporindosering og - speil, Intensitet 1-3, Avdeling for blodsykdommer.
NB! Dersom pasienten skal ha post-tx cy, startes sandimmun ofte en annen dag enn det som er beskrevet her. Se informasjon i aktuell tilleggskur og i sluttklarering.
Doseres i.v. dag -1 og 0, administreres x 2 daglig, kl 06 - 08 og 18 - 20. Gis på hvitt løp. Ved sterke bivirkninger kan administrasjonstiden forlenges.
Doseres po. fra dag +1, kl. 08 og 18, konsentrasjonsmålinger tas kl. 06 dag + 2.

Hydrering / væskebalanse

Daglig vekt x 2. Ved vektøkning > 2 kg: Gi furosemid 20-40 mg iv. Definer vektgrense i kurve.
Obs! væskeretensjon ved ATG.
Standard hydrering med tilsetninger: Glukose 50 mg/mL tilsatt 50 mmol KCl og 80 mmol NaHCO₃/1000 mL

Dag -5 (dag 1) tom dag -1 (dag 5): 3000 mL standard hydrering med tilsetninger. Hydreringen startes ca. 4 timer før første dose syklofosfamid (kl. 06), skal gå kontinuerlig på 125 mL/time Hydreringen fortsettes til ca. 20 timer etter siste syklofosfamiddose (kl. 08 dag -1), lenger ved hemorrhagisk cystitt

Spesielle forholdsregler ATG

ATG gir fall i trombocytter. Hvis TRC < 20: Gi transfusjon før ATG.
Blodprodukter kan ikke gis samtidig med ATG
ATG kan ikke blandes med andre løsninger
Før start av ATG: Gi medfølgende testdose (prosedyre id 5472): Observer pasienten m.t.p. allergiske reaksjoner. Dersom ingen reaksjon kan infusjonen startes etter 10 minutter
ATG må infunderes gjennom et 0,2 µm filter i CVK.
Anafylaksiberedskap ved ATG: Skal være tilgjengelig på medisinrom, sjekkes før oppstart
Risiko for væskeretensjon

Se prosedyre eHåndbok - Anti-thymocytt globulin (ATG) behandling (ous-hf.no)

Forholdsregler

Kondisjoneringen blir kategorisert som RIC, men med beskyttende isolering fra dag +5 og restriksjoner etter tx som beskrevet i eHåndboken
Obs! steroidutløst diabetes mellitus – husk blodsukkerkontroller
Bestrålte blodprodukter fra 1 måned før SCT til minst 1 år etter transplantasjonen. Lenger ved kronisk GvHD og minst så lenge pasienten står på immunsuppressiv behandling.
Obs PJP profylakse etter stamcelletransplantasjon – se Trimetoprim sulfa i støttemedikasjon

Evaluering

Individuell vurdering

Dosejustering

Fludarabin: Se under kurmatrisen. For øvrig etter individuell vurdering.
Dersom økende nyresvikt (kreatinin > 150) eller økende leversvikt (bilirubin > 100), alvorlig mukositt, pleuraeksudat eller ascites gis vanligvis ikke metotreksatdosen på dag +11.

Ekstravasasjon

Fludarabin er ikke vevsirriterende eller vevstoksisk. Syklofosfamid er vevsirriterende, men ikke vevstoksisk.

Cytostatika - tiltak ved ekstravasasjon

Utskillelse

Syklofosfamid: Vesentlig renal. Obs. hemorrhagisk cystitt forårsaket av toksiske metabolitter

Fludarabin: 40-60 % utskilles i urinen

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Bivirkninger

Myeloablativ behandling – derav til dels langvarig benmargsaplasi og kraftig immunhemning

Slimhinneskade, appetittløshet, diaré
Syklofosfamid kan gi hode-/kjevesmerter ved så høy dose, vurder smertestillende før infusjon. Kan også gi hemorrhagisk cystitt, motvirkes av hydrering g mesna. Syklofosfamid er gonadetoksisk, redusert fertilitet må påregnes
Obs. steroidindusert diabetes mellitus!

Søknadsskjema for parykk og hodeplagg