Ped sarkom

Ewing sarkom behandlet etter Euro Ewing 2012-protokollen. VIDE-kuren tilhører behandlingsarm A, mens vi vanligvis bruker kurene i arm B.
(Protokollen brukes som «best available treatment».)

Kurmatrise

Over 1 år og over 10 kg (Ped sarkom 054a)

Virkestoff	Grunndose	Adm.måte	Oppløsningsvæske	Adm.tid	Behandlingsdager
Δ Vinkristin	1,5 mg/m² (maks 2,0 mg)	iv	25-50 ml NaCl 9 mg/ml	15-30 min	Dag 1
Δ Etoposid	150 mg/m²	iv	NaCl 9 mg/ml til konsentrasjon 0,35 mg/ml	2 timer	Dag 1-3
Mesna	600 mg/m²	iv		Bolus	Dag 1-3, gis før hver dose ifosfamid
Δ Ifosfamid	3000 mg/m²	iv	100 ml NaCl 9 mg/ml	3 timer	Dag 1-3
Δ Doksorubicin	20 mg/m²	iv	100 ml NaCl 9 mg/ml	4 timer	Dag 1-3

Under 1 år eller under 10 kg (Ped sarkom 054b)

Virkestoff	Grunndose	Adm.måte	Oppløsningsvæske	Adm.tid	Behandlingsdager
Δ Vinkristin	0,05 mg/kg (maks 2,0 mg)	iv	25-50 ml NaCl 9 mg/ml	15-30 min	Dag 1
Δ Etoposid	5 mg/kg	iv	NaCl 9 mg/ml til konsentrasjon 0,35 mg/ml	2 timer	Dag 1-3
Mesna	20 mg/kg	iv		Bolus	Dag 1-3, gis før hver dose ifosfamid
Δ Ifosfamid	100 mg/kg	iv	50 ml NaCl 9 mg/ml	3 timer	Dag 1-3
Δ Doksorubicin	0,67 mg/kg	iv	50 ml NaCl 9 mg/ml	4 timer	Dag 1-3

Kurintervall: 21 dager

Se under avsnittet Dosejustering for retningslinjer vedr. ytterligere dosereduksjon hos barn

Blodprøver/ kurkriterier

Nøytrofile granulocytter ≥ 1,0, trombocytter ≥ 80

Nyreterskel for reabsorpsjon av fosfat bør også beregnes ved oppstart av behandlingen og kontrolleres med jevne mellomrom pga høye doser ifosfamid.

http://www.scymed.com/en/smnxps/pshpd274.htm

NB! Det er svært viktig å holde behandlingsintensiteten oppe.

Dersom pasienten har passert nadir og har stigende blodverdier, kan man vurdere å starte kuren til tross for at blodprøvekravene ikke er helt innfridd.

Antiemetika

Sterk emetogenisitet. Individuell kvalmebehandling til barn.

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

Annen støttemedikasjon

Eventuell vekstfaktorstøtte: Anbefales i protokollen, men kan vurderes individuelt.
G-CSF 5 µg/kg x 1 sc til benmargsregenerasjon. Seponeres minst 24 timer før neste kur.

Profylakse mot pneumocystis jiroveci-infeksjon anbefales

Spesielle forholdsregler

Etoposid:

OBS! In-line filter skal ikke brukes ved intravenøs administrasjon av etoposid da det er observert økt risiko for infusjonsrelaterte overfølsomhetsreaksjoner ved bruk av filter

Anafylaksiberedskap ved etoposid/etoposidfosfat: Adrenalin 1 mg/ml (0,1 mg/10 kg, maks 0,5 mg) im og hydrokortison (SoluCortef®), oftest 50-100 mg iv, samt deksklorfeniramin, se eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)

Hydrering/væskebalanse:

Etoposid gis før ifosfamid hver dag og utgjør så mye væske at det regnes som forhydrering til ifosfamid dag 1
Støt med mesna gis rett før ifosfamid dag 1-3

Ifosfamid gis som 3 timers infusjon parallelt med mesnahydrering

Hydrering med mesna startes samtidig med ifosfamidinfusjon dag 1 og fortsetter til 24 timer etter avslutning av siste ifosfamiddose.
Det gis 3000 ml/m²/døgn. Glukose 50 mg/ml tilsatt mesna 1000 mg, NaCl 70 mmol og KCl 20 mmol per 1000 ml. Hastighet 125 ml/m²/time
Hydreringen skal gå uendret under doksorubicininfusjonene, men stoppes under etoposidinfusjonen dag 2-3.
Vekt x 2 daglig

Ved tegn på væskeretensjon: Gi furosemid 0,5 mg/kg iv.

Hydreringen kan avsluttes 12 timer etter siste ifosfamidinfusjon hvis det ikke er tegn til hematuri

Blodprøver/ undersøkelser:

Elektrolytter (inkludert Mg og fosfat) og væskebalanse må følges daglig under kur.
U-stix x 2 per dag mtp. hematuri, oftere om nødvendig

ed CNS-toksisitet av ifosfamid (nedsatt bevissthet, kramper): ATC V03AB17 METYLTIONINKLORID (Metyltioninklorid) (legemidlertilbarn.no)

Avbryt ifosfamidinfusjonen
Gi antidot: Metyltioniniumklorid (metylenblått) 1 mg/kg (maks-dose 50 mg) løst i 50 ml glukose 50 mg/ml. Skal ikke løses i NaCl pga. fare for utfellinger. Gis som langsom iv infusjon (30 minutter) hver 4. time til situasjonen er under kontroll.
Ved senere kurer: Gi metyltioniniumklorid profylaktisk 2 mg/kg hver 8. time
Etter alvorlig CNS-toksistet kan ifosfamid ev. senere erstattes av syklofosfamid (se EpSSG 2005-protokoll versjon 1.4 s. 114)

Dosejustering

Se protokollen kapittel 7.4.1 mtp ev. dosemodifikasjoner ut fra toksisitet
Doser skal reduseres med 25 % hvis kritiske blodverdier ikke er tilfredsstillende dag 22.
Ved GFR < 60 skal syklofosfamid gis i stedet for ifosfamid
Til barn under 10 kg og/eller under 1 år doseres medikamentene per kg kroppsvekt. Dette er ikke spesifisert i Euro Ewing 2012-protokollen, da det er en protokoll som primært er ment for barn > 2 år. Vi har derfor brukt dosemodifikasjonene som er beskrevet i FaR-RMS protokollens Appendix 3 og 4 for de minste barna.
Ped sarkom 054b gjelder for barn 6-12 mndr og/eller 8-10 kg. For barn < 6 mndr og/eller < 8 kg skal dosene reduseres ytterligere. Dette gjøres ved å redusere dosene prosentvis i «Bestill-bildet» i CMS:
- Til barn under 6 mndr og/eller under 8 kg skal alle dosene reduseres til 67%.
- Til barn under 3 mndr og/eller under 5 kg skal alle dosene reduseres til 50%.
- Barn under 3 mndr skal ikke ha doksorubicin eller ifosfamid.
Ved manglende/liten toksisitet, kan dosene økes progressivt. (Se FaR-RMS-protokollens Appendix 3)

Ekstravasasjon

Vinkristin er vevstoksisk og bør helst gis i sentralt venekateter. Ved ekstravasering: Oppvarming

Doksorubicin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Avkjøling. Vurder kirurgi. Deksrazoksan (Savene) kan brukes som antidot og står omtalt i e-håndboksprosedyren, men er foreløpig ikke anbefalt til barn på denne indikasjonen.

Etoposid er vevsirriterende, men ikke vevstoksisk

Ifosfamid er vevsirriterende, men som regel ikke vevstoksisk.

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Deksrazoksan (Savene) - bruksanvisning til behandling av ekstravasasjon av antracykliner

Se også NOPHO Extravasation Guideline 2016-12

Utskillelse

Vinkristin: Vesentlig fekal utskillelse

Doksorubicin: Hovedsakelig fekal utskillelse

Etoposid: Dels renal, dels fekal utskillelse

Ifosfamid: Metaboliseres dels i lever, dels i nyrer og utskilles via nyrer, dels som den urotoksiske metabolitten akrolein. Mesna beskytter urotel mot akrolein.

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Bivirkninger

Vinkristin: Ikke benmargstoksisk. Magesmerter, obstipasjon, øker på etter gjentatte doser. Perifer nevropati

Doksorubicin: Benmargshemning. Mukositt. Kardiotoksisk, husk ekkokardiografi etter 320 mg/m² kumulativ dose

Etoposid: Anafylaktiske reaksjoner kan forekomme. Allergiberedskap anbefales. Kvalme og brekninger er vanlig, men oftest ikke uttalt. Stomatitt. Benmargstoksisitet med leukopeni og trombocytopeni er viktigste og dosebegrensende bivirkning. Hepatotoksisitet. Lett nevropati

Ifosfamid: Benmargshemning. Hemorrhagisk cystitt, motvirkes ved hydrering og mesna. Ifosfamid er nefrotoksisk, gir først og fremst redusert tubulær reabsorpsjon som kan utvikle seg til et fullt renalt Fanconi-syndrom som ikke alltid er reversibelt. Obs. CNS-toksistet. Se retningslinjer under spesielle forholdsregler.