Ped ALL 036a: IntReALL SR SIA induksjon arm A, uke 1 ped_all_036a.pdf

Ped ALL 036b: IntReALL SR SIA induksjon arm A, uke 3 ped_all_036b.pdf

Akutt lymfoblastisk leukemi, residiv klassifisert som standard risiko.

Gis til pasienter randomisert til arm A (BFM) eller pasienter som ikke er randomisert (arm A er standard arm i Norge).

Doseringstabell for intratekal trippelinjeksjon:

*) Forordnes i pasientkurve

Ingen spesielle kurkriterier.

Før intratekal trippelinjeksjon: Trombocytter > 50, gi evt. tromboyttransfusjon. På Rikshospitalet gjelder dette bare ved diagnostisk spinalpunksjon. Ved senere spinalpunksjoner må trc være ≥ 30.

Ved nedsatt nyrefunksjon: vurder å starte behandlingen med uke 3 siden mtx er nefrotoksisk.
Benmargskontroll på dag 1 uke 3 er frivillig, se protokoll s. 50.

Moderat emetogenisitet, individuell kvalmebehandling.

Husk kvalmebehandling før intratekal trippelinjeksjon.

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

• Husk ulcusprofylakse (fortrinnsvis ranitidin).
• Unngå protopumpehemmere ved høydose/intermediær dose mtx – kan forsinke utskillelsen)
• Husk obstipasjonsprofylakse med laktulose/Movicol .
• Pneumocystisprofylakse med trimetoprim/sulfa (ikke sammen med mtx), dapson eller pentamidin.
• Protokollen anbefaler også profylakse mot soppinfeksjoner (s. 73).
• Ved høydose cytarabin: Prednisolon øyedråper 1-2 dr. i hvert øye x 3-4, gis i 2-3 dager etter siste dose Cytarabin

Intratekal injeksjon:

• Før intratekal trippelinjeksjon: Trombocytter > 50, gi evt. tromboyttransfusjon. På Rikshospitalet gjelder dette bare ved diagnostisk spinalpunksjon. Ved senere spinalpunksjoner må trc være ≥ 30.
• Etter injeksjonen må pasienten ligge med hodet lavt i minst 30 minutter for å bedre fordelingen av medikamentene.
• Ta prøve til telling av hvite og røde, og eventuelt protein og cytospin ved hver spinalpunksjon.
• Protokollen anbefaler at den intratekale cellegiften settes rett før eller innen en time etter at Mtx-infusjonen er startet, men dette er ikke alltid praktisk mulig.

PEG-Asparaginase:

• PEG-Asparaginase kan gis intravenøst eller intramuskulært. Det er intravenøst som er lagt inn i kurdefinisjonen. Dersom man heller vil gi PEG-Asparaginase im, må denne bestilles for seg (Ped ALL 097b), og PEG-Asparaginase iv i kurdefinisjonen må utelates.
• Anafylaksiberedskap for PEG-asparaginase: Adrenalin 1 mg/ml (0,1 mg/10 kg) im og SoluCortef  (50-)100 mg iv
  Hvis tr.c. < 30 ved planlagt intramuskulær injeksjon: Gi trombocyttransfusjon først.
  Ved allergisk reaksjon på PEG-asparaginase må PEG-asparaginase erstattes med Erwinase, se protokoll s. 48.
  Asparaginase er assosiert med pankreatitt, og etter alvorlig pankreatitt hender det at all videre behandling med asparaginase må seponeres.

Hydrering/væskebalanse:

• Hydrering uke 1 (ifm mtx): 3000 ml/m2/døgn eller mer. Startes samtidig med mtx-infusjonen og opprettholdes til S-mtx er < 2 µmol/L. Glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 40 mmol, KCl 20 mmol og NaHCO3 40 mmol pr. 1000 ml. Tilstreb urin-pH >6,0. Forsiktig med alkalisering ved risiko for tumorlyse, urin-pH ikke > 7,5!
• Hvis urin-pH < 6,0: Gi NaHCO3 2 mmol/kg iv på 20-30 minutter
• Ved risiko for tumorlyse: Tumorlyseprøver daglig eller oftere (Na, K, klorid, Ca, albumin, fosfat, kreatinin, karbamid, urat). Risikoen for tumorlysesyndrom er mindre enn ved primærbehandling fordi tumorcellene ofte er relativt terapiresistente.

• Hydrering ved høydose cytarabin: Ca. 2000 ml/m2/døgn.

• Mål S-mtx time 36 og 48 etter start av mtx-infusjonen. Ved normal utskillelse av mtx gis kalsiumfolinat på time 48 og 54.
• Dersom S-mtx time 36 > 10 /L, må konsentrasjonen måles hver 6.time, første kalsiumfolinatdose, 15 mg/m2, gis allerede time 42, videre kalsiumfolinatdoser justeres etter S-mtx (se tabell nederst), og fortsette inntil S-mtx < 0,25. Hvis S-mtx på time 48 er > 2 µmol/L, skal hydreringen med bikarbonat fortsette. Se protokoll s. 73.
• Hvis S-mtx time 42 > 1: Suppler med ekstra kalsiumfolinat etter tabellen nedenfor
• Dersom S-mtx time 42 > 5, øk i tillegg hydreringen til 4500 ml/m2
• Mtx-konsentrasjonen på time 48 er bestemmende for videre hydrering, konsentrasjonsmålinger og dosering av kalsiumfolinat.
  • Hvis speilet time 48 er < 0,5: Ingen ytterligere tiltak, og det er ikke nødvendig med flere konsentrasjonsmålinger
  • Hvis speilet time 48 er > 0,5: måling av S-Mtx og kalsiumfolinat hver 6. time til speilet er < 0,25
  • Hvis S-mtx time 48 > 1: Suppler med ekstra kalsiumfolinat etter tabellen nedenfor
  • Kalsiumfolinat time 48 og time 54 skal alltid gis
  • Evt. videre dosering av kalsiumfolinat:

• Kalsiumfolinat dosert av (lege):________________________
• NB! Kalsiumfolinatdoser > 20 mg/kg må gis som infusjon over 1 time pga. det høye kalsiuminnholdet
  
  
• Hvis S-mtx time 48 > 5 µmol/L, eventuelt ved markert klinisk intoleranse (uttalt oppkast, diaré, nevrologiske symptomer) kan det vurderes behandling med carboxypeptidase (glucarpidase/Voraxaze) (protokoll s. 73)

Benmargskontroll ved start av uke 5 (obligatorisk).

Ved > 25 % blaster i benmargen går pasienten ut av protokollen.

Vinkristin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Oppvarming
Cytarabin og metotreksat er ikke vevsirriterende.

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Aksidentell intratekal injeksjon av vinkristin
Injeksjon av vinkristin intratekalt er letalt. For å unngå muligheten for dette skal vinkristin alltid gis som intravenøs infusjon og aldri befinne seg på rom der det settes intratekale injeksjoner.

Aksidentell overdose av metotreksat intratekalt
Siden både MTX og cytarabin leveres i ulike konsentrasjoner, er det mulig å gi f. eks. 10-dobbel dose. I så fall kan en ampulle carboxypeptidase (glucarpidase/Voraxaze) settes intratekalt.

Metotreksat: Renal utskillelse.
Vinkristin: Vesentlig via faeces.
Cytarabin: Vesentlig renalt. Kort halveringstid.
Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Benmargshemning (uke 3) og immunhemning. Infeksjoner, mukositt, magesmerter, obstipasjon, hårtap. Obs! Terapiutløst diabetes mellitus, spesielt knyttet til kombinasjonen steroider/asparaginase.
Vinkristin: Perifer nevropati, magesmerter, obstipasjon.

Metotreksat: Nefrotoksisitet. Mukositt, spesielt uttalt ved lang infusjonstid. Etter tidligere uttalt mukositt kan det overveies å redusere infusjonstiden til 24 timer.

Cytarabin: Feber, konjunktival irritasjon og evt. irritasjon av andre slimhinner. Utslett, mukositt. Gastrointestinale bivirkninger. Nevrotoksisitet kan forekomme ved så høy dosering, både perifer nevropati og CNS-affeksjon, bla. fra cerebellum.
PEG-asparaginase: Assosiert med pankreatitt, se ovenfor. Økt tromboserisiko.