Ped SCTx 048a: adv MDS/JMML ivBu/cy/mel/ATG MUD, 3-25 kg, 1 år+ ped_sctx_048a.pdf

Ped SCTx 048b: adv MDS/JMML ivBu/cy/mel/ATG MUD, 26+ kg, 1 år+ ped_sctx_048b.pdf

Ped SCTx 048c: adv MDS/JMML ivBu/cy/mel/ATG MUD, 3-25 kg, 0-1 år ped_sctx_048c.pdf

Klistrelapp

Vekt:

Høyde:

Kroppsoverflate:

Se og sammenligne med de til enhver tid gjeldende EWOG-MDS-SCT retningslinjene!

Etter retningslinjer fra EWOG-MDS-SCT 2016:

• «Advanced» myelodysplastisk syndrom (MDS med økt mengde blaster i blod/benmarg = MDS with excess of blasts (MDS-EB) eller
• MDR-AML (MyeloDysplasia Related AML) eller
• JMML (juvenil myelomonocyttleukemi).

Kondisjonering før stamcelletransplantasjon med forlikelig familiedonor unntatt søsken (MFD) eller ubeslektet donor (MUD)

Kryss av hvilken kurdefinisjon pasienten følger:

☐  ped SCTx 048a: er for pasienter ≥ 1 år med vekt 3,0 – 25,9 kg. Med ATG og post-tx metotreksat (mtx)

☐  ped SCTx 048b: er for pasienter ≥ 1 år med vekt ≥ 26 kg. Med ATG og post-tx metotreksat (mtx)

☐  ped SCTx 048c: er for pasienter < 1 år. Med ATG, uten post-tx mtx. De får mykofenolatmofetil (MMF) i stedet.

(Kryss av om pasienten skal ha mtx/kalsiumfolinat)

#) Tabell for busulfandosering (første dose) ligger til slutt i dokumentet. For ped SCTx 048a og 048c er det fortsatt vektkategorier i kuren, og dosen bergenes automatisk i CMS ut fra "kort tabell". For ped SCTx 048b må dosen busulfan legges inn manuelt i kuren, og den beregnes ut fra vekt i "lang tabell".

Busulfandosering dag -6, -5 og -4

• Instruks for måling av busulfankonsentrasjoner: Se til slutt i dette dokumentet.
• For BuCyMel er tilstrebet serumkonsentrasjon den som gir kumulativ AUC på 75 mg*time/L (tilsvarer Css 780 ng/mL).
• Ved behov for omregning fra Css til AUC, bruk følgende omregningskalkulator: https://anx.no/kalkulatorer/busum/
  Omregningen gjøres ved å legge målt Css inn i rubrikken til venstre, og kumulativ AUC kan da leses av i rubrikken lengst til høyre.
• Når svar på busulfankonsentrasjoner foreligger, bestilles videre busulfandoser på diagnose nr. 2, bruk ped SCTx 067.

For pasienter ≥ 1 år:
*) Viktig: Mtx-dosene skal IKKE ordineres i Metavision, kun legges inn som X-legemiddel! Hver metotreksatdose må vurderes separat. Gis vanligvis ikke ved svært uttalt mukositt, økende nyresvikt (kreat. > 1,5 x øvre normalområdet (ULN)), økende leversvikt (bilirubin > 3 x øvre normalområdet (ULN)) eller ved ødem, ascites eller pleuraeksudat med vektøkning. Konferer ev. SCT-lege.

**) Kalsiumfolinat er knyttet til metotreksat gitt dagen før, må ordineres i Metavision

Se også prosedyre i eHåndbok Allogen stamcelletransplantasjon, innleggelse av pasient

Vekt, lengde, temp, BT, puls, SpO₂ Rtg. thorax hvis ikke tatt i løpet av de siste 2 ukene før innleggelse

Blodprøver:

Innleggelse-SCT i DIPS (pakke)

Pretransfusjonsprøve

Kimerisme: blodprøve til Avd. for rettmedisinske fag (rekvisisjon: "Referanseprøver før benmargstransplantasjon”)

Daglig vekt frem til dag -2, deretter, vekt x 2 daglig.

Dag -3 og -2: Urin-stix 2 ganger daglig mhp. blod pga. syklofosfamid, oftere om nødvendig

Legges inn i Metavision, «plan og mål»

Daglig: Hb, hvite m/ diff, trc, Na, K, fosfat, Ca, Mg, kreatinin, CRP, bili, urat

Mandag og torsdag i tillegg: ASAT, ALAT; ev. pretransfusjonsprøve.

CMV-/EBV-/AdV-PCR og galaktomannan kun dersom spesifikk indikasjon.

Egne blodprøver fra dag 0, se ehåndboksprosedyre (Allogen stamcelletransplantasjon, faste prøver (gjeldende fra dag 0)).

Ordineres i Metavision

Ved benmargsregenerasjon (leukocytter > 1,0) eller senest dag +28: Start/genoppta trimetoprim-sulfa som PCP-profylakse 2 dager/uke. Fortsettes til ca. 4 uker etter at ciklosporin er seponert

Ordineres i Metavision

Ciklosporin A (Sandimmun):

Starter på dag -1: Ciklosporin 1,5 mg/kg iv = __________mg som 2 timers infusjon morgen og kveld (kl. 09 og 21). Doseres etter serumkonsentrasjon fra dag +3.

Overgang til peroral dosering så snart pasienten er i stand til å ta det.

Ønsket Ciklosporin serumkonsentrasjon (forutsatt ingen GvHD-tegn):

Dag 0 frem til dag +28: 100-130; deretter 100

Fast nedtrapping fra dag +100 med 20 % pr. uke

MMF (barn < 1 år) ☐ja ☐nei

Starter dag 0: Mykofenolatmofetil (CellCept)15 mg/kg x 3 po/iv = _______mg x 3. Ingen konsentrasjonsmålinger. Kontinueres til dag +28, deretter fast nedtrapping med 20 % hver 4. dag, seponering dermed ca. dag +50.

• Dag -7 til midnatt dag -4: Moderat hydrering med glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 70 mmol og KCl 20 mmol /1000 ml. Gi 2000 ml/m²/24 timer, dvs. 83 ml/m²/time.
• Dag -3 til melfalan er avsluttet: Forsert diurese med glukose 50 mg/ml tilsatt KCl 20 mmol og NaCl 70 mmol/1000 ml. Gi 3000 ml/m²/24 timer, dvs. 125 ml/m²/time
• Dag -1 i forbindelse med melfalan:
  • Kl. 10.05: Stopp hydreringen med glukose tilsatt KCl og NaCl, erstatt med NaCl 9 mg/ml 125 ml/m² som gis over 90 minutter
  • Kl. 11:00: 1 time etter start salvannsdrypp: Gi melfalan på 15 min. parallelt med NaCl
  • OBS: Melfalan må gis innen 1 time etter tilberedning. Melfalan skal ikke gå sammen med annet enn NaCl
  • Kl. 11:30: Stopp hydreringen med NaCl. Gjenoppta hydrering med glukose med KCl og NaCl, se ovenfor for tilsetninger. Gi 2000 ml/m²/24 timer, dvs. 83 ml/m²/time. Avsluttes 24 timer etter melfalan.

• Cytostatika gis i separat lumen parallelt med hydreringen. Infusjonshastigheten for hydreringen reduseres (eventuelt stoppes helt) slik at samlet infusjonshastighet holdes uendret (men se egen retningslinje for melfalan).

• Ved tegn på væskeretensjon (for eksempel vektøkning > 3-5 % ila 24 timer), gi furosemid 0,5 mg/kg iv
  (ordineres «ved behov» i Metavision ved oppstart av forbehandlingen).

• NB! Egen hydreringsprosedyre for dag 0 ved AB0-uforlikelighet.

Middels til høy emetogenisitet

Ved tidligere cytostatikaindusert kvalme eller andre risikofaktorer, vurder å øke det forebyggende kvalmeregimet.

Standard kvalmeregime ved denne kuren er 5-HT3 antagonist (ondansetron eller palonosetron) ± deksametason. Aprepitant (Emend) må unngås pga. interaksjon med syklofosfamid.

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

(ATG/Campath (seroterapi))

Før ATG:

Blodprøver tas kl. 06. Ved trombocytter < 30:Gi trombocyttkonsentrat før ATG

ATG må infunderes gjennom et 0,22 µm filter i CVK.

ATG kan ikke infunderes samtidig med blodprodukter

Premedikasjon før ATG (gis 30 min. før start av ATG): Ordineres i Metavision.

Metylprednisolon 2 mg/kg iv før 1. ATG, 1 mg/kg iv før 2. og 3. dose

Deksklorfeniramin 0,05 mg/kg iv (maks dose 2,0 mg)

Paracetamol 15 mg/kg po/iv

Anafylaksiberedskap ved ATG (gjøres klar før ATG-infusjonen. Ved oppstart må lege være tilgjengelig):

Adrenalin 1 mg/ml, 0,1 mg/10 kg im, maks 0,5 mg

Hydrokortison 4 mg/kg iv

eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)

Standard infusjonstid for ATG er 4 timer

Trombocyttkontroll 2 timer etter avsluttet ATG-infusjon

Obs. risiko for væskeretensjon ved ATG

Finn riktig e-håndboksprosedyre avhengig av om pasienten skal ha ferske eller kryopreserverte stamceller:

Infusjon av ferske allogene stamceller fra benmarg eller perifert blod

Reinfusjon av kryopreserverte stamceller

Dato (dag 0) = _________________

Anafylaksiberedskap (gjøres klar før infusjon):

Adrenalin 1 mg/ml, 0,1 mg/10 kg im, maks 0,5 mg

Hydrokortison 4 mg/kg iv

eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)

Husk: egen ehåndboksprosedyre ved AB0-uforlikelighet (Tiltak ved ABO-uforlikelighet mellom giver og mottager ved allogen stamcelletransplantasjon).

AB0-uforlikelighet: ☐ja ☐nei

• Alle blodprodukter skal være bestrålte fra 1 måned før SCT til minst 1 år etter transplantasjonen. Lenger ved kronisk GvHD og minst så lenge pasienten står på immunsuppressiv behandling. Husk at pasienter som har fått ATG skal ha bestrålte blodprodukter livet ut. eHåndbok - Hemoterapi ved stamcelletransplantasjon /HMAS og annen celleterapi (ous-hf.no)
• Transfusjonsgrenser: trombocytter < 20, Hb < 8,0 (ev. høyere ved blødninger, infeksjoner etc.)
• Streng isolasjon frem til leukocytter ≥ 1,0 i 3 dager og samtidig nøytrofile ≥ 0,3 i 3 dager
• Immunglobuliner måles ukentlig. Ved IgG < 4,0: gi IVIG 0,3-0,5 g/kg
• Obs PCP-profylakse etter stamcelletransplantasjon – se Trimetoprim-sulfa i støttemedikasjon. Opprettholdes til 4 uker etter seponering av ciklosporin.

• BM-kontroll (remisjonskontroll) dag +28, dag +60, dag +100, og 6, 9, 12 mnd.
  
• Kimerismeprøve i blod dag +28 (separert kimerisme), deretter hver annen uke til dag +100 (vanligvis useparert), deretter månedlig frem til dag +180. Senere ved behov
  

Ekstravasasjon

Treosulfan er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Avkjøling

Syklofosfamid og melfalan er vevsirriterende

Metotreksat er ikke vevstoksisk/irriterende

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Utskillelse

Vesentlig renal

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Bivirkninger

Anafylaktiske reaksjoner av ATG, se ovenfor.

Slimhinneskade. Appetittløshet og diaré. Langvarig immunsuppresjon med risiko for opportunistiske infeksjoner.

Syklofosfamid: Hemorrhagisk cystitt pga. toksiske metabolitter, morvirkes av forsert hydrering med mesna.

"Lang doseringstabell" for første busulfandose, brukes for å beregne dosen i ped SCTx 048b:

"Kort" doseringstabell for første busulfandose, gjelder kun for 048a og 048c (Bartelink et al., 2012):

=Therapeutic drug monitoring (TDM)

Busulfandosen gis kun én gang daglig intravenøst (Busilvex), infusjon over 3 timer.

Farmakolog leverer egne etiketter til prøvetakingen, og et skjema hvor sykepleierne må føre opp dose, vekt, infusjons- og prøvetakingstidspunkt.Ved 1. dose Busulfan (= dag 1):

Ved 1. dose Busulfan (= dag 1):

Ta 3 ml (2 ml ved småbarn) EDTA-plasma til angitte tidspunkter; prøven sendes umiddelbart i rørposten til hovedlaben OUS.

OBS: Bruk annet CVK-lumen til blodprøvetaking enn det som var brukt til busulfaninfusjon!

Løp brukt til busulfaninfusjon (farge): HVITT

Løp som skal brukes til prøvetagning (farge): RØDT

Prøvene tas ved følgende tidspunkter (noter ned både start av infusjon og nøyaktig prøvetidspunkt):

Før start av busulfaninfusjon

5 min etter avsluttet infusjon

30 min etter avsluttet infusjon

• Prøven 5 min og 30 min kan sendes samlet i rørposten

1 time etter avsluttet infusjon

2 timer etter avsluttet infusjon

4 timer etter avsluttet infusjon

6 timer etter avsluttet infusjon

8 timer etter avsluttet infusjon

12 timer etter avsluttet infusjon

Prøvene analyseres samlet neste morgen slik at vi får tilbakemelding om busulfanspeilet før 2. dose

(= dag 2). Speilet utgis som «Css» i ng/ml, og farmakolog ringer transplantasjonslege når svaret foreligger.  Svaret legges etter hvert også inn i DIPS. Ansvarlig farmakolog: prof. Stein Bergan, calling 21082 eller mobil 93266214.

Ønsket Css ved denne kuren 700-750 ng/ml.

Når svar foreligger, bestilles videre busulfandoser på diagnose nr. 2, bruk ped SCTx  067. Dersom Busulfan Css ligger i ønsket området, er dosejusteringer ikke nødvendig; ellers justeres dosen i samråd med farmakolog.

Videre speilmålinger:

Dersom dosen dag 2 endres > 20 % sammenlignet med dag 1, måles busulfanspeil på nytt, samme oppsett som dag 1.

Ved endringer < 20 % måles busulfanspeilet ikke på nytt; da kan resten av Busulfan kuren

(= dag 3+4) bekreftes i sin helhet med den justerte dosen.

Støttearket er fylt ut av:

___________________________________________________________________________________________________

Dato             Legesignatur

Støttearket er kontrollert av:

___________________________________________________________________________________________________

Dato             Legesignatur

Syklofosfamid

Metotreksat   

Busulfan

Melfalan

Antihuman thymocytt-kaninimmunglobulin (ATG kanin - Grafalon)