Biokjemiske analyser som begynner på ...
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
P
Q
R
S
T
U
V
W
X
Y
Z
Æ
Ø
Å

Kobalamin, P

26.08.2022Versjon 5.12

Bakgrunn 

Vitamin B12, kobalamin, er produsert av jordbakterier og finnes kun i animalsk mat. Et kosthold helt uten eller med kun små mengder kjøtt og fisk er derfor assosiert med kobalaminmangel. Kobalamin er en kofaktor i kun to intracellulære reaksjoner: remetylering av homocystein til metionin, der folat er metyldonor og omdanning av metylmalonyl-koenzym A til suksinyl-koenzym A. Kobalaminstatus kan derfor bedømmes ved to metabolske markører i blodet: Homocystein, P (tHcy) og Metylmalonsyre, P (MMA).

 

Lav pH i magesekken er nødvendig for å frigjøre kobalamin fra maten og nedsatt syreproduksjon gir derfor økt risiko for kobalaminmangel. Ved høye perorale doser kobalamin (1-2 mg) kan kobalamin passivt tas opp i proksimale del av tynntarmen. For et aktivt opptak i terminale del av ileum er intrinisk faktor, produsert av magesekkens parietalceller, nødvendig. Antistoff mot intrinsisk faktor eller mot parietalcellene gir kobalaminmangel og pernisiøs anemi. Bakteriell overvekst i tynntarmen kan føre til malabsorbsjon av kobalamin. I plasma er 10-20 % av kobalamin bundet til transportproteinet transkobalamin, som leverer kobalamin til cellene, mens resten er bundet til transportproteinet haptokorrin. Hovedandelen av kroppens kobalaminlager finnes i lever og noe mindre i nyrene.

 

Mangel på kobalamin fører til en redusert omdanning av homocystein til metionin og opphopning av 5-metyltetrahydrofolat, som er metabolsk inaktivt ved kobalaminmangel og som derfor lekker ut i plasma og gir en falsk høy s-folatkonsentrasjon. Ved kobalaminsubstitusjon vil 5-metyltetrahydrofolat igjen gå intracellulært og s-folatnivået kan derfor reduseres etter oppstart av kobalaminbehandling. Mangel på kobalamin og/eller folat fører til hypometylering av DNA og genomisk instabilitet. Det gir også defekt DNA-syntese, som blant annet resulterer i megaloblastiske forandringer i beinmargen og anemi med økt erytrocytt-MCV. I inntil 40 % av tilfeller med kobalaminmangel finner man imidlertid kun nevrologiske symptomer uten hematologiske tegn.

 

Moderat kobalaminmangel er hyppig hos gravide og hos spedbarn som eksklusivt ammes. Hos spedbarn er kobalaminmangel assosiert med forsinket psykomotorisk utvikling, spisevansker og obstipasjon.

Indikasjoner 

Mistanke om kobalaminmangel som årsak til nevrologiske eller psykiske plager hos voksne: Polynevropati, myelopati, depresjon, demens. Utredning av anemi.

Mistanke om kobalaminmangel hos gravide.

Mistanke om kobalaminmangel som årsak til forsinket utvikling, nevrologiske symptomer, spisevansker og obstipasjon hos spedbarn.

Prøvetakingsrutiner 

Pasientforberedelse
Ingen.

 

Prøvetaking
Serum. Vakuumrør uten tilsetning eller vakuumrør med gel. Unngå langvarig stase.

Veiledende referanseområder 

Aldersgruppe pmol/L Populasjon
6 måneder 152-758 1
Gravide i svangerskapsuke 18 198-682 2
Kvinner, 18 - 40 år 203-714 3
Voksne > 18 år 178-700 4

 

Kommentarer

Referanseområder utgjør de sentrale 95 % av observasjonene i en antatt frisk befolkning og vil varierere i forhold til dietten i den populasjonen som referanseområdet er basert på. Referanseområder egner seg derfor ikke for å definere optimal kobalaminstatus og kliniske beslutningsgrenser bør benyttes for å definere mangel på kobalamin.

 

Veiledende referanseområde er basert på følgende populasjoner:

  • 1. 6 måneder gamle spedbarn (n=94) fra Bergensområdet (2)
  • 2. Gravide kvinner (n=114) fra Bergensområdet (2)
  • 3. Kvinner i fertil alder (n=158) fra Bergensområdet (2)
  • 4. Friske kvinner og menn (n=166) fra Bergensområdet

 

Hos barn varierer kobalaminnivået med alderen: det er lavt første 6-10 måneder, høyt i småbarnsalder (800-1000 pmol/L) og faller deretter til verdier som man ser hos voksne.

 

I svangerskapet reduseres s-kobalamin og stiger etter fødsel. Nivået holder seg høyt så lenge kvinner ammer.

Kliniske beslutningsgrenser 

Aldersgruppe pmol/L Referanser
Sannsynlig mangel

0-3 år < 400

1,2,3

Se tekst under
4-17 år < 350
Voksne ≥ 18 år < 250
Gravide i svangerskapsuke 18 < 276
Mulig mangel 0-3 år 400-450
4-17 år 350-400
Voksne ≥ 18 år 250-350
Gravide i svangerskapsuke 18 276-350
Optimalt nivå 0-3 år > 450
4–17 år > 400
Voksne ≥ 18 år 350-700
Gravide i svangerskapsuke 18 >350

 

 

 

Kommentarer til kliniske beslutningsgrenser

De metabolske markørene homocystein og metylmalonsyre begynner begge å stige når s-kobalamin faller under 550 pmol/L. De stiger kraftig når s-kobalamin faller under 275 - 325 pmol/L, som tegn på uttalt mangel.

 

De kliniske beslutningsgrensene er basert på endring i p-tHcy og s-MMA i pasientprøver som samtidig har normal nyrefunksjon (normal kreatinin eller GFR > 60) og folat > 20 nmol/L og gjennomgang av publiserte artikler (se referanser).

 

Verdiene er metodeavhengige, konferer utførende laboratoriums aksjonsgrense.

Tolkning 

Lave verdier

Kobalaminmangel gir uspesifikke symptomer og kan være vanskelig å diagnostisere. De metabolske markørene homocystein og metylmalonsyre begynner begge å stige som tegn på ikke optimal intracellulær kobalaminstatus, når s-kobalamin faller under 550 pmol/L, og stiger kraftig ved verdier < 275-300 pmol/L. Det er hos voksne vist at s-kobalamin > 300 pmol/L er assosiert med bedre genomisk stabilitet.

 

Hos gravide kvinner i svangerskapsuke 18 er s-kobalamin > 276 pmol/L assosiert med en adekvat kobalaminstatus hos barnet ved 6 måneders alder.

Ved utredning av kobalaminmangel hos spedbarn bør man bruke tHcy (< 6,5 umol/L) som metabolsk markør, da MMA vanligvis er høy hos spedbarn og småbarn over er hele kobalaminspekteret og derfor lite egnet som en markør på kobalaminstatus.

 

Høye verdier

Forekommer ved behandling med kobalamin, ved flere kreftsykdommer, bl.a. leukemier og hepatomer, primær polycytemi og ved levercelleskade. Det kan foreligge en funksjonell intracellulær kobalaminmangel til tross for høye serumverdier, for eksempel ved alkoholisk levercirrhose. Ved ekstremt høye verdier ( > 800-1000 pmol/L) hos ikke-substituerte pasienter bør pasienten eventuelt utredes.

Analytisk og biologisk variasjon 

Analytisk variasjon: 4,7 % ved 230 pmol/L
Intraindividuell biologisk variasjon: 5,2 %
Totalvariasjon (analytisk og biologisk): 7,0 %

 

Tallene er variasjonskoeffisienter og gjelder over et tidsrom på dager-måneder.

For laboratoriet 

Metode for veiledende referanseområder: mikrobiologisk assay, som korrelerer godt med immunoassay på Roche Cobas.

Metode for kliniske beslutningsgrenser: Immunoassay, Roche Cobas.

Referanser 

  1. Torsvik I, Ueland PM, Markestad T, Bjørke-Monsen AL. Cobalamin supplementation improves motor development and regurgitations in infants: results from a randomized intervention study. Am J Clin Nutr. 2013 Nov;98(5):1233-40. doi: 10.3945/ajcn.113.061549. Epub 2013 Sep 11. PMID: 24025626.
  2. Varsi K, Ueland PM, Torsvik IK, Bjørke-Monsen AL. Maternal Serum Cobalamin at 18 Weeks of Pregnancy Predicts Infant Cobalamin Status at 6 Months-A Prospective, Observational Study. The Journal of Nutrition. 2018 May;148(5):738-745. DOI: 10.1093/jn/nxy028.
  3. Vitamin B12 deficiency. Green R, Allen LH, Bjørke-Monsen AL, Brito A, Guéant JL, Miller JW, Molloy AM, Nexo E, Stabler S, Toh BH, Ueland PM, Yajnik C. Nat Rev Dis Primers. 2017 Jun 29;3:17040. doi: 10.1038/nrdp.2017.40.
  4. Elevated Vitamin B12 Levels and Cancer Risk in UK Primary Care: A THIN Database Cohort Study. Johan F.H. Arendt, Henrik T. Sørensen, Laura J. Horsfall and Irene Petersen. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev April 1 2019 (28) (4) 814-821;DOI:1158/1055-9965.EPI-17-1136