lymfom_184.pdf

B-non-Hodgkins lymfom / Burkitt lymfom

Kurintervall: 21 dager. Neste kur starter etter 3-4 uker (regnet fra dag 1).

Pasienter > 55 år får blokk-kurer i rekkefølge A-B-A-B-A-B

NB! Pasienter som gjennomgår kur A1 med god toleranse, skal som kur A2 få samme kur som pasienter < 55 år, dvs. lymfom 183.

Ved CNS-affeksjon, skal trippel intratekalt også gis dag 5. Bestilles på diagnose 2, bruk felles 055.

*) Deksametason ordineres i MetaVision

**) Erstatter teniposid fra den opprinnelige protokollen pga. leveringsvansker

Tidfestes til kl 06. Hydrering starter kl 06.30

Nøytrofile ≥ 0,5, trombocytter ≥ 50, lymfocytter < 10, ALAT < 200, albumin ≥ 30, bilirubin < 50, kreatinin < 120

• Ved albumin 25-30, vurder dosereduksjon av etoposid-dosen til 75 %, ved albumin under 25, vurder dosereduksjon av etoposid-dosen til 50 %
• Ved bilirubin > 25, vurder dosereduksjon

Blodprøver under kur: Tellinger og leverfunksjonsprøver. Ved første kur tas daglige prøver: Na, K, Cl, Ca, Mg, fosfat, urinstoff, kreatinin. Blodsukker måles dag 3 og 5. Ved senere kurer er det som regel tilstrekkelig med prøver annenhver dag.
Mtx-konsentrasjon måles første gang 24 timer etter start av mtx-infusjon, deretter på T36, T48, T72 og T96. Hydrering og kalsiumfolinat skal gis til p-mtx er ≤0,2.

Paracetamol 1 g po og cetirizin 10 mg po (alternativt deksklorfeniramin 5 mg iv) gis 30-60 min før rituksimab

Kuren er middels til sterkt emetogen.

Kvalmeanbefaling: Ondansetron 8 mg x 2 (deksametason er en del av kuren).
Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

• Pepcid 10 mg x 2 i forbindelse med deksametason. Unngå protonpumpehemmere ved høydose/intermediær dose mtx – kan forsinke utskillelsen
• Pneumocystisprofylakse: Trimetoprim/sulfametoksazol 80 mg/400 mg, 1 tablett daglig til ca. 4 uker etter avsluttet behandling. Seponeres 3 dager før høydose mtx og gjenopptas når serumkonsentrasjonen går under 0,2 µmol/l
• Vurdere å seponere ev. paracetamol
• Aciklovir 200 mg x 3 po gis som herpes zoster profylakse og hvis anti-HSV er negativ.
• Det anbefales munnskyll med NaCl 10 ml x 4 og fluorskylling (10 ml) om kvelden.
• Furosemid 10-20 mg iv ved behov
• PEG-filgrastim på dag 6 mellom kurene.

• Kalsiumfolinat ordinereres i MetaVision. Administreres først 42 timer etter start av metotreksat, deretter hver 6. time til metotreksatkonsentrasjonen er ≤ 0,2 µmol/l, minimum 11 doser.
• De to første dosene (T42 og T48): 80 mg kalsiumfolinat blandes i 100 ml NaCl 9 mg/ml og gis iv over 1 time.
• Videre doser (T54, T60, T66, T72, T78, T84, T90, T96 og T102): 15 mg gis po hver 6. time.
• Kalsiumfolinat munnskyll (15 ml à 1 mg/ml)gis hver 6. time. Holdes i munnen i 1 minutt, spyttes ut og munnen skylles med vann.

• Måling av metotreksat-konsentrasjon gjøres 24, 36, 48, 72 og 96 timer etter start av metotreksat-infusjon til plasmanivå er ≤ 0,2 µmol/l.
• Hydrering kan avsluttes når plasmanivå er ≤ 0,2 µmol/l dersom all cytostatika er gitt.

• Referanseverdier er: T24: < 150 µmol/l, T36: < 3,0 µmol/l, T48: 1,0 µmol/l, T72: 0,4 µmol/l og T96: under/lik 0,2 .
• Sykepleier følger med på blodprøvesvar og kontakter lege dersom konsentrasjon er over referanseverdi.

• Hvis S-kreatinin stiger med 50 %: Øk hydreringen med 50 %  

• Forsinket utskillelse:Ved metotreksat-konsentrasjon over referanseverdiene (forsinket utskillelse) kontaktes lege og følgende tiltak iverksettes:
  
  • Hydrering økes til 250 ml/t (6 liter/døgn) og kalsiumfolinat gis iv.
  • Ved metotreksatverdier opp til 2 µmol/l kan kalsiumfolinat økes til 30 mg iv (gitt som bolus).
  • Ved høyere verdier bør kalsiumfolinat gis som kontinuerlig infusjon (500 mg Kalsiumfolinat i 500 ml Glukose 50 mg/ml over 24 t).
  • Ved forsinket utskillelse måles konsentrasjonen daglig kl 08.00. Hydrering skal kontinueres og metotreksat-konsentrasjon måles til plasmanivået er ≤ 0,1 µmol/l.

• Kalsiumfolinatskjema - Høydose Metotreksat over 24 timer

• Før høydose mtx: Det skal ikke være vesentlige mengder pleuravæske eller ascites, og det skal være normal tarmperistaltikk.
• Pasienten må ha to intravenøse innganger, helst dobbeltlumen sentralt venekateter.

• Anafylaksiberedskap må være tilgjengelig ved etoposidinfusjonen.

• OBS! In-line filter skal ikke brukes ved intravenøs administrasjon av etoposid da det er observert økt risiko for infusjonsrelaterte overfølsomhetsreaksjoner ved bruk av filter.

• Hydrering/væskebalanse:
  • Hydreringen skal gå kontinuerlig gjennom hele kuren. Metotreksat og hydrering kan gå i samme løp. Ellers skal cytostatika og hydrering ikke gå i samme lumen, og det må skylles godt mellom de ulike cytostatika.
  • Prehydrering: 250 ml med natriumhydrogenkarbonat 500 mmol/l infunderes på 30 minutter
  • Parallell hydrering/posthydrering: 4000 ml/ døgn, NaCl 9 mg/ml/ glukose 50 mg/ml tilsatt KCl 20 mmol, 60 mmol NaHCO₃ og 10 mg furosemid/1000 ml væske. Blandes på post eller bruk standard hydrering 4. Gis med hastighet på 200 ml/t og fortsettes til p-mtx ≤ 0,2 µmol/l og all cytostatika er gitt.
  • Urin-pH skal være ≥ 7,0 før start av mtx. Ved pH < 7: gi 50 mmol NaHCO₃ iv eller 2 g natrontabletter po. Urin-pH skal sjekkes minst 2 ganger daglig, oftere dersom pH ikke er ≥7.
  • Urinstix mht. blod før ifosfamid og hver 6. time dag 1, senere daglig hvis negativ. Hvis utslag på blod ≥ 2+, stanses infusjonen, og det gis mesna 800 mg i 250 ml NaCl iv over 1 time. Ifosfamidinfusjonen gjenopptas når u-stix er negativ. Mesna kan selv gi utslag på stix. Ved utslag +2 på blod, bør det sendes prøve til urin mikro for verifisere hematurien.
  • Mål nøyaktig væskeinntak (iv/po) og diurese ved første kur. Hvis det ikke har vært problemer med væskebalansen ved foregående kur(er), er vekt x 3 ofte tilstrekkelig. Måling av drikke og diurese - Væskeregnskapsskjema
  • Hvis differansen i væskeregnskap > 600 ml/4 timer eller vektøkning > 2 kg, gis følgende: furosemid 20 mg iv. Ved behov for furix, følg opp med ny vekt og vurder behov for ytterligere vanndrivende etter 1-2 timer.

• Cytostatika adm. intratekalt settes av lege. Intratekalt skal gis dag 5 kun ved CNS-affeksjon. Pasienten må etter injeksjonen ligge med hodet lavt i minst 1 time for å bedre fordelingen av medikamentet, deretter flatt i 1 time.
• Krav til trombocytter før spinalpunksjon: Trombocytter > 30, gi eventuelt trombocyttransfusjon. INR bør være < 1,8. For spinalpunksjon ved platehemming/ antikoagulasjonsbehandling: Spinalpunksjon for diagnostikk og intratekal administrering av cytostatika

Ifosfamid:

• Urinstix før start av ifosfamid og videre hver 6. time første dag og daglig senere hvis neg. Ved utslag på blod > 2+ stanses ifosfamidinfusjonen, og 250 ml NaCl 9 mg/ml tilsatt 800 mg mesna gis over 1 time. Når stix er neg. for blod, gjenopptas ifosfamidinfusjonen
• Det anbefales rikelig væsketilførsel for å avverge hemorrhagisk cystitt pga. ifosfamid

• Ifosfamid kan gi alvorlige CNS-symptomer som kognitive forandringer, synsforstyrrelser, desorientering, amnesi, hallusinasjoner, mareritt, frykt, ukoordinerte bevegelser, rykninger/kramper, somnolens og koma. Tilkall lege ved mistanke
  • Milde symptomer: Gi metyltioniniumklorid (metylblått) iv 50 mg x 3 og restart ifosfamidinfusjonen etter første dose er gitt
  • Alvorlige symptomer: Gi metyltioniniumklorid iv 50 mg x 4. Vent med restart av ifosfamid til symptomene er gått tilbake
  • Kramper: Seponer ifosfamid
  • Ved neste ifosfamidkur: Gi metyltioniniumklorid profylaktisk i samme dose som ovenfor
  • Metyltioniniumklorid: 50 mg blandes i 100 ml glukose 50 mg/ml og infunderes over 30 min

Etoposid:

• Anafylaksiberedskap ved etoposid: akuttskrin tilgjengelig

Rituksimab iv:

• Lege og anafylaksiberedskap skal være tilgjengelig ved 1. kur

• Allergiske straks-reaksjoner (proteinutløst) er meget sjeldne og kommer vanligvis umiddelbart etter oppstart av infusjonen
• Langt hyppigere er bivirkninger i form av frostanfall/frysninger/blodtrykksfall og bronchospasmer som kommer etter en tid (15-90 min.). Dette skyldes cytokiner frigjort ved henfall av sirkulerende tumorceller
• Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR) ved medikamentell kreftbehandling
• Rituksimab-posen må behandles forsiktig for å unngå skum i posen

• 1. rituksimab (og ved alvorlig komplikasjon ved forrige infusjon):
  • Fyll infusjons-settet med rituksimab før du begynner
  • Vurder langsom infusjon av NaCl (500-1000 ml). Bruk treveiskran ved sideskyll.Pasienten skal overvåkes den første timen, og tilses hyppig under hele infusjonen
  • BT og puls måles før start, hvert 15. min den 1. timen av infusjonen deretter hver time (eller ved endringer) til avslutning av rituksimab-infusjonen
  • Startdose 50 mg/t (25 ml/t) de første 60 min som deretter økes med 50 mg/t (25 ml/t) hvert 30. minutt (maks dose 400 mg/t (200 ml/t)
  • Dersom pasienten får bivirkninger som BT-fall, frostanfall, feber og dyspné, stoppes infusjonen og lege tilkalles. Når symptomene er forsvunnet, kan infusjonen startes igjen med 50 % dosehastighet. Dersom ingen bivirkninger oppstår, økes hastigheten med 50 mg/t (25 ml/t) hvert 30. minutt
• Ved milde infusjonsrelaterte reaksjoner ved forrige rituksimab, vurder om opptrappende hastighet skal benyttes:
  • Blodtrykk og puls måles før start og etter kur (og ved eventuelle reaksjoner)
  • Start med 50 ml/t i 15 min,  100 ml/t i 15 min, 300 ml/t i 15 min. Dersom ingen komplikasjoner, øk igjen til maks hastighet (totalvolum x2 ml/t)

• 2. rituksimab og senere (dersom forrige infusjon er gitt uten komplikasjoner):
  • Blodtrykk og puls måles før start og etter kur (og ved eventuelle reaksjoner)
  • Gis over 30 min

Etter alder eller etter generell vurdering

Individuell vurdering

Vinkristin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Oppvarming

Etoposid og ifosfamid er begge vevsirriterende, men ikke vevstoksiske
Metotreksat, cytarabin og rituksimab er ikke vevsirriterende eller vevstoksiske

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Vinkristin: Skilles hovedsakelig ut i avføring, men også noe i urin

Metotreksat, ifosfamid og cytarabin: Skilles hovedsakelig ut i urin, men også noe i avføring

Etoposid: Skilles ut i urin og avføring

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Kuren som helhet er sterkt benmargstoksisk og immunhemmende. Hårtap, såre slimhinner.

Vinkristin: Perifer nevropati er viktigste dosebegrensende bivirkning. Parestesier. Hyporefleksi. Nervesmerter. Obstipasjon og tarmparalyse. Lite benmargshemmende og kvalmefremkallende.

Metotreksat: Skader på slimhinner med stomatitt, faryngitt, anoreksi, magesmerter, diare er viktigste bivirkning. Moderat benmargshemmende. Nyretoksisk ved høye doser, hydrering og alkalinisering er viktig. Akutt pneumonitt med lungefibrose.

Ifosfamid: Benmargsdepresjon og nøytropen feber. Kvalme og brekninger. Mer urinveistoksisk enn syklofosfamid (Hemorragisk cystitt, tubulusskade, elektrolyttforstyrrelser). Ifosfamid bør derfor alltid gis sammen med hydrering og Mesna. Encefalopati (antidot metylenblått).

Etoposid: Kvalme, brekninger, benmargshemming, hårtap. Kan gi anafylaktoide reaksjoner.
Cytarabin: Benmargshemming, hårtap. Moderat emetogent.
Deksametason: Sterkt immunhemmende. Nedsatt glukosetoleranse. Hypertensjon. Osteoporose. Humørsvingninger.

Søknadsskjema for parykk og hodeplagg

Rituksimab:

Cytokine release syndrome: Frysninger, stivhet, flushing, urticaria, angioødem, halsirritasjon, trykk for brystet, dyspné eventuelt bronkospasmer og hypotensjon sees i varierende grad ved første infusjon. I alvorlige tilfeller kan pasienten utvikle alvorlig tumorlysesyndrom og lungeinfiltrat (fare for multiorgansvikt).

Benmargsdepresjon: Nøytropeni, trombocytopeni. Alle normale B-celler forsvinner i 3-6 måneder etter behandlingen, substitusjon med immunglobulin kan bli nødvendig.

Hjerte: Pasienter med kjent coronar-sykdom eller hjertesvikt kan utvikle arytmier, og må overvåkes nøye.

Lunger: Hoste, sinusitt, bronkitt

Muskel/skjelett: Myalgier, arthralgier

Gastrointestinale: Kvalme, anoreksi, diaré, dyspepsi

Metabolske: Hyperglykemi, LD-stigning, elektrolyttforstyrrelser

Nervesystem: Synsforstyrrelser, svimmelhet, parestesier, agitasjon

Pasientinformasjon - medikamentell behandling - lymfom