Ped SCTx

Fanconi anemi. Kondisjonering før SCT ved ubeslektet donor (MUD), forlikelig familiedonor (MFD), søskendonor med mismatch (≤9/10 MSD), eller perifere stamceller (PBSC) som stamcellekilde

Kryss av hvilken kurdefinisjon pasienten følger:

☐ Ped SCTx 022a gjelder når det ikke er klonalt avvik i benmargen (uten busulfan)

☐ Ped SCTx 022b (med busulfan) brukes ved klonalt avvik i benmargen

Kurmatrise (kryss av om pasienten skal ha busulfan)

Virkestoff	Grunndose	Adm.måte	Oppløsningsvæske	Adm.tid	SCT-behandlingsdager
Δ Fludarabin	30 mg/m²	iv	50 ml NaCl 9 mg/ml	1 time	Dag -9 tom dag -4 (6 dager totalt)
Δ Syklofosfamid	20 mg/kg	iv	50-100 ml NaCl 9 mg/ml	1 time	Dag -3 og dag -2
ATG Grafalon	15 mg/kg	iv	NaCl 9 mg/ml, volum avhenger av total dose	4 timer	Dag -4 tom dag -2
Δ Busulfan (ped SCTx 022b) *) ☐ja ☐nei	0,8 mg/kg	iv	Glukose 50 mg/ml, volum avhengig av total dose	3 timer	Dag -6 og -5
Stamcelleinfusjon					Dag 0

*) Se nederst for måling av busulfankonsentrasjon. Vi ønsker å måle busulfankonsentrasjon (akademisk interesse) selv om det ikke er aktuelt med dosejusteringer til barn med Fanconi-anemi pga. prinsipielt lav dosering.

Kurkriterier

Kreatinin clearance må være ≥ 80 ml/min/1,73 m² for full dose fludarabin.

Ved kreat. clearance 50-79: Reduser fludarabindosen med 20 %.
Ved kreat. clearance 30-49: Reduser fludarabindosen med 40 %.

For øvrig individuell vurdering

Undersøkelser ved innleggelse

Se også prosedyre i eHåndbok Allogen stamcelletransplantasjon, innleggelse av pasient

Vekt, lengde, temp, BT, puls, SpO₂ Rtg. thorax hvis ikke tatt i løpet av de siste 2 ukene før innleggelse

Blodprøver:

Innleggelse-SCT i DIPS (pakke)

Pretransfusjonsprøve

Kimerisme: blodprøve til Avd. for rettsmedisinske fag (rekvisisjon: "Referanseprøver før benmargstransplantasjon”)

Observasjoner frem til dag 0

Vekt x 2 daglig
Dag -3 og -2: Urin-stix 2 ganger daglig mhp. blod pga. syklofosfamid, oftere om nødvendig

Blodprøver frem til dag 0

Legges inn i Metavision, «plan og mål»

Daglig: Hb, hvite m/ diff, trc, Na, K, fosfat, Ca, Mg, kreatinin, CRP, bili, urat

Mandag og torsdag i tillegg: ASAT, ALAT; evt. pretransfusjonsprøve.

CMV-/EBV-/AdV-PCR og galaktomannan kun dersom spesifikk indikasjon.

Egne blodprøver fra dag 0, se ehåndboksprosedyre (Allogen stamcelletransplantasjon, faste prøver (gjeldende fra dag 0)).

Støttemedikasjon

Ordineres i MetaVision:

Dag -9:	Dersom pasienten står på standard Trimetoprim-sulfa som PCP-profylakse, fortsettes det 2 dager/uke tom dag -2
Dag -9:	Ursodeoksykolsyre 10-12 mg/kg fordelt på 1-2 doser po. Seponeres dag +30 hvis ikke VOD-tegn
Dag -9:	Defibrotide (dersom betydelig økt risiko for VOD), 25 mg/kg fordelt på 4 doser iv. Seponeres dag +21 hvis det ikke er VOD-tegn	☐ja ☐nei
Dag -9:	Allopurinol ca. 10 mg/kg x 1 po (maks dose 300 mg) tom dag -2
Dag -9:	Ondansetron ca. 5 mg/m² x 3 iv. Kan suppleres ved behov med deksametason 4 mg/m² x 2 i 2-3 dager. Unngå aprepitant (Emend) pga interaksjon med syklofosfamid
Dag -7:	Levetiracetam (Keppra) 10 mg/kg x 2 po (barn 1-6 mnd 7 mg/kg x 2) tom dag -4 Gis dersom pasienten får busulfan	☐ja ☐nei
Dag -1:	Aciklovir 20 mg/kg x 2 po eller iv. Ev. Valtrex 500 mg x 2 til pasienter > 12 år
Dag -1:	Posakonazol (Noxafil) mikstur 4 mg/kg x 3 (speil > 0,7), ev. tabletter, dosert etter FK	☐ja ☐nei
Dag -1:	Eventuelt annen sopprofylakse etter individuell vurdering Hvilken:__________________Dose:__________________________ (Husk maks dose 200 mg ved fluconazol)	☐ja ☐nei

Ved benmargsregenerasjon (leukocytter > 1,0) eller senest dag +28: Start/gjenoppta trimetoprim-sulfa som PCP-profylakse 2 dager/uke. Fortsettes til ca. 4 uker etter at cyklosporin er seponert

Immunsuppressiv behandling

Ordineres i Metavision

Ciklosporin A (Sandimmun):

Starter på dag -1: Ciklosporin 1,5 mg/kg iv = __________mg som 2 timers infusjon morgen og kveld (kl. 09 og 21). Doseres etter serumkonsentrasjon fra dag +3.

Overgang til peroral dosering så snart pasienten er i stand til å ta det.

Ønskede serumkonsentrasjoner (forutsatt ingen GvHD-tegn):

Frem til dag +28: ca. 130
Dag +28 – dag +100: ca. 100
Dag +100 – dag +180: 50-80
Nedtrapping fra dag +180 (6 måneder etter SCT) med ca. 20 % pr. uke

Mykofenolatmofetil (MMF – CellCept)
Starter dag -1

For barn < 2 år: 15 mg/kg x 3 po eller iv
For barn ≥2 år: 600 mg/m² x 2 po eller iv
Ingen konsentrasjonsmålinger. Kontinueres til dag +28, deretter fast nedtrapping med 20 % hver 4. dag, seponering dermed ca. dag +50.

Hydrering / væskebalanse

Dag -9 tom dag -2: Moderat hydrering med glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 70 mmol og KCl 20 mmol /1000 ml. Gi 2000 ml/m²/24 timer, dvs. 83 ml/m²/time
Fra dag -1 vanlig vedlikeholdsbehov. Ordineres i MetaVision om nødvendig.
Cytostatika gis i separat lumen parallelt med hydreringen. Infusjonshastigheten for hydreringen reduseres (eventuelt stoppes helt) slik at samlet infusjonshastighet holdes uendret
Ved tegn på væskeretensjon (for eksempel vektøkning > 3-5 % ila 24 timer), gi furosemid 0,5 mg/kg iv
(ordineres «ved behov» i Metavision ved oppstart av forbehandlingen).

NB! Egen hydreringsprosedyre for dag 0 ved AB0-uforlikelighet

Antiemetika

Middels til høy emetogenisitet

Ved tidligere cytostatikaindusert kvalme eller andre risikofaktorer, vurder å øke det forebyggende kvalmeregimet.

Standard kvalmeregime ved denne kuren er 5-HT3 antagonist (Ondansetron eller Palonosetron) ± deksametason. Aprepitant (Emend) må unngås pga. interaksjon med syklofosfamid.

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

Spesielle forholdsregler ved ATG

(ATG/Campath (seroterapi))

Før ATG:

Blodprøver tas kl. 06. Ved trombocytter < 30:Gi trombocyttkonsentrat før ATG

ATG må infunderes gjennom et 0,22 µm filter i CVK.

ATG kan ikke infunderes samtidig med blodprodukter

Premedikasjon før ATG (gis 30 min. før start av ATG): Ordineres i Metavision.

Metylprednisolon 2 mg/kg iv før 1. ATG, 1 mg/kg iv før 2. og 3. dose

Deksklorfeniramin 0,05 mg/kg iv (maks dose 2,0 mg)

Paracetamol 15 mg/kg po/iv

Anafylaksiberedskap ved ATG (gjøres klar før ATG-infusjonen.Ved oppstart må lege være tilgjengelig):

Adrenalin1 mg/ml, 0,1 mg/10 kg im, maks 0,5 mg

Hydrokortison 4 mg/kg iv

eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)

Standard infusjonstid for ATG er 4 timer

Trombocyttkontroll 2 timer etter avsluttet ATG-infusjon

Obs. risiko for væskeretensjon ved ATG

Stamcelleinfusjon

Finn riktig e-håndboksprosedyre avhengig av om pasienten skal ha ferske eller kryopreserverte stamceller:

Infusjon av ferske allogene stamceller fra benmarg eller perifert blod

Reinfusjon av kryopresserverte stamceller

Dato (dag 0) = _________________

Anafylaksiberedskap (gjøres klar før infusjon):

Adrenalin 1 mg/ml, 0,1 mg/10 kg im
Hydrokortison 4 mg/kg iv

Husk: egen ehåndboksprosedyre ved AB0-uforlikelighet (Tiltak ved ABO-uforlikelighet mellom giver og mottager ved allogen stamcelletransplantasjon).

AB0-uforlikelighet: ☐ja ☐nei

Generelle forholdsregler

Alle blodprodukter skal være bestrålte fra 1 måned før SCT til minst 1 år etter transplantasjonen. Lenger ved kronisk GvHD og minst så lenge pasienten står på immunsuppressiv behandling. Husk at pasienter som har fått fludarabin og/eller ATG skal ha bestrålte blodprodukter livet ut. eHåndbok - Hemoterapi ved stamcelletransplantasjon /HMAS og annen celleterapi (ous-hf.no)
Transfusjonsgrenser: trombocytter < 20, Hb < 8,0 (ev. høyere ved blødninger, infeksjoner etc.)
Streng isolasjon frem til leukocytter ≥ 1,0 i 3 dager og samtidig nøytrofile ≥ 0,3 i 3 dager
Immunglobuliner måles ukentlig. Ved IgG < 4,0: gi IVIG 0,3-0,5 g/kg
Obs PCP-profylakse etter stamcelletransplantasjon – se Trimetoprim-sulfa i støttemedikasjon. Opprettholdes til 4 uker etter seponering av ciklosporin.

Evaluering / kontroll

BM-kontroll etter individuell vurdering ut fra graft-funksjon og klonale avvik før transplantasjon. Forslagsvis dag +28, dag +100, dag +180
Kimerismeprøve i blod dag +28 (separert kimerisme), deretter hver annen uke til dag +100 (vanligvis useparert), deretter månedlig frem til dag +180. Senere ved behov

Generell informasjon

Ekstravasasjon

Busulfan er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Avkjøling

Syklofosfamid er vevsirriterende

Fludarabin er ikke vevstoksisk/irriterende

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Utskillelse

Vesentlig renal

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Bivirkninger

Generelt: Slimhinneskade. Appetittløshet og diaré. Langvarig immunsuppresjon med risiko for opportunistiske infeksjoner.

Anafylaktiske reaksjoner av ATG, se ovenfor.

Syklofosfamid kan gi hode-/kjevesmerter ved høy dose, vurder smertestillende før infusjon. Kan også gi hemorrhagisk cystitt, motvirkes av hydrering og mesna om nødvendig (ikke sannsynlig ved så lav dose som her). Syklofosfamid er gonadetoksisk; redusert fertilitet/infertilitet må påregnes.