ped_lymfom_031.pdf

B-NHL 2013. Treatment protocol of the NHL-BFM and the NOPHO study groups for mature aggressive B-cell lymphoma and leukemia in children and adolescents. EudraCT no: 2013-003253-21. Short title: B-NHL 2013.
Hovedutprøver: Maria Winther Gunnes (maria.winther.gunnes@helse-bergen.no)
Lokal hovedutprøver: Monica Cheng Munthe-Kaas (UXMOMU@ous-hf.no)
Deltagende sentra: OUS, Haukeland, St. Olav, UNN

Primærbehandling av matur B-AL med initial CNS-affeksjon (R4). AA-kur nr. 1

Ny kur starter tidligst etter 16 dager

Doseringstabell for intratekal trippelinjeksjon:

*) Forordnes i pasientkurve/MetaVision

(***) Protokollen anbefaler intratekal injeksjon dag 2, 4 og 6, men av praktiske hensyn bør det planlegges til dag 1, 3 og 5. Pasienten må da legges inn søndag kveld (dag 0) og starter kur mandag = dag 1.

Kuren gis til pasienter med B-AL og CNS-affeksjon ved diagnose (R4):

• Denne AA-kuren er AA-kur nr. 1 og gis rett etter prefase.
• Hos pasienter randomisert til ekstra doser rituksimab, inngår de to rituksimabdosene på dag 4 og 5 i prefase P(it) med rituksimab (ped lymfom 028 og 028b)
• Andre AA-kur gis som kur AA24Z2 (ped lymfom 030c) minimum 16 dager etter kur CC.
  

• Hematologisk status, elektrolytter, transaminaser, bilirubin og kreatinin før hver kur.
• Kriterier for kurstart: Ingen spesifikke krav til blodverdier. Dette er første blokk-kur, som gis rett etter prefase.
  
• Kreatinin innenfor aldersavhengig normalområde, transaminasene < 5 ganger øvre normalverdi og bilirubin < 3 ganger øvre normalverdi.
• Ev. infeksjon må være under kontroll

Middels til sterk emetogenisitet. Husk antiemetisk behandling før it trippel.

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

• Ulcusprofylakse:Fortrinnsvis H2-reseptorantagonist (famotidin/ranitidin). Unngå protonpumpehemmere ved høydose/intermediær dose mtx – kan forsinke utskillelsen
• Pneumocystisprofylakse: Trimetoprim/sulfa i dosering 5/25 mg/kg daglig 2 påfølgende dager pr. uke gjennom hele behandlingen. Alternativ ved allergi: Dapson eller inhalasjoner med pentamidin
• Furosemid 0,5-1 mg/kg ved tegn på væskeretensjon

Anafylaksiberedskap ved etoposid: Adrenalin 1 mg/ml (0,1 mg/10 kg, maks 0,5 mg) im og hydrokortison (SoluCortef®), oftest 50-100 mg iv, samt deksklorfeniramin, se eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)

Intratekal injeksjon:

• Før intratekal injeksjon: Trombocytter ≥ 50, gi evt. tromboyttransfusjon. På Rikshospitalet gjelder dette bare ved diagnostisk spinalpunksjon. Ved senere spinalpunksjoner må trc være ≥ 30.
• Husk prøve til telling av hvite og røde, protein og ev. cytospin!
• Etter injeksjonen må pasienten ligge med hodet lavt i minst 30 minutter for å bedre fordelingen av medikamentene.

Hydrering/ væskebalanse:

• Hydrering:
  • Prehydrering: Glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 40 mmol, KCl 20 mmol og NaHCO₃ 50 mmol pr. 1000 ml. Startes 2-24 timer før mtx-infusjonen (150 ml/m²/time ved 2-6 timer, 125 ml/m²/time ved > 6 timer)
  • Parallellhydrering/posthydrering: 3000 ml/m²/døgn (se nedenfor). Glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 40 mmol, KCl 20 mmol og NaHCO₃ 50 mmol/1000 ml hydreringsvæske. Under mtx-infusjonen reduseres hastigheten på parallellhydreringen slik at summen av mtx-dryppet og hydreringsdryppet tilsvarer 3000 ml/m²/døgn (125 ml/m²/time). Ved avsluttet mtx-infusjon økes hydreringshastigheten tilsvarende.

• Urin-pH skal være ≥ 7,0 før start av mtx. Urin-pH skal måles hver 6. time og holdes ≥ 7,0 til 48 timer etter avsluttet mtx
  Ved urin-pH < 7: Gi NaHCO₃ 1 mmol/kg som infusjon på 30 min.

• Væskeregnskap/vekt følges optimalt hver 12. time. Gi furosemid 0,5-1 mg/kg ved tegn på væskeretensjon.
• Ifosfamid kan gi elektrolyttforstyrrelser. Følg derfor elektrolytter en gang daglig (oftere ved behov).

Se for øvrig protokoll s. 114

• Mål S-mtx på time 48, 72, 96 og 120 etter start av mtx-infusjonen. For justering av kalsiumfolinatdosen relatert til forsinket utskillelse, se nedenfor
• S-kreatinin og elektrolytter måles minimum daglig de første tre dagene.
• Protokollen sier ingenting om tiltak ved økning i kreatinin, men vurder å øke hydreringen til 4500 ml/m²/døgn ved kreatinin-stigning > 50 % av utgangsverdi.
• Væskebehandling etter at S-mtx er < 0,15 (i forbindelse med Ifosfamid): Fortsett med 3000 ml/m²/døgn, Glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 70 mmol og KCl 20 mmol/1000 ml, men uten NaHCO_3. Hydreringen kan avsluttes når siste dose Etoposid startes.

• Kalsiumfolinat: Første dose (15 mg/m²) gis på time 24 etter påbegynt mtx-infusjon og gis hver 6. time frem til time 48, deretter justeres dosen og intervallet etter S-mtx i henhold til tabellen nedenfor (må sjekkes nøye!).
• Første dose kalsiumfolinat: 15 mg/m² = ____________ mg Dosert av:______________

Forventet utvikling av S-mtx og tilhørende dosering av kalsiumfolinat:

• Dersom S-mtx synker som forventet: Fortsett å gi kalsiumfolinat i dose 15 mg/m² hver 6. time til S-mtx er < 0,15
• Etter time 120 følges retningslinjene for time 120 til s-mtx < 0,15
• Ved sterkt forsinket mtx-utskillelse kan behandling med glucarpidase (Voraxaze®) vurderes (protokoll s. 113)
• NB! Kalsiumfolinatdoser > 20 mg/kg må gis som infusjon over 1 time pga. det høye kalsiuminnholdet

Vanligvis ingen, se protokoll s. 73

Vinkristin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Oppvarming
Ifosfamid er vevsirriterende, men ikke vevstoksisk.
Metotreksat, cytarabin og etoposid er ikke vevsirriterende.

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Aksidentell intratekal injeksjon av vinkaalkaloider:

Injeksjon av vinkristin intratekalt er letalt. For å unngå muligheten for dette skal vinkristin gis som intravenøs infusjon og aldri befinne seg på rom der det settes intratekale injeksjoner.

Aksidentell overdose av metotreksat intratekalt:

Siden både MTX og cytarabin leveres i ulike konsentrasjoner, er det mulig å gi f. eks. 10-dobbel dose. I så fall kan en ampulle carboxypeptidase (glucarpidase/Voraxaze) settes intratekalt.

Metotreksat: Renal utskillelse. Vinkristin vesentlig via faeces.
Ifosfamid: Vesentlig renal. Obs. hemorrhagisk cystitt forårsaket av toksiske metabolitter
Cytarbin: Vesentlig renal utskillelse som deaminert produkt
Etoposid: Dels renalt, dels fekalt

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Metotreksat: Nefrotoksisitet. Mukositt. Lite benmargshemmende.

Cytarabin er benmargshemmende. Kan gi feber, konjunktival irritasjon og evt. irritasjon av andre slimhinner, spesielt ved høyere doser.
Etoposid er benmargshemmende. Risiko for anafylaktiske/anafylaktoide infusjonsreaksjoner.

Vinkristin: Obstipasjon, magesmerter. Perifer nevropati. Ikke benmargstoksisk.

Deksametason: Immunhemming, blodsukkerforstyrrelser, humørsvingninger.

Ifosfamid er benmargshemmende. Kan gi hemorrhagisk cystitt, motvirkes ved god hydrering og mesna. Obs. CNS-toksisitet – liten risiko ved såpass liten dose.

Ved CNS-toksisitet av ifosfamid (kognitive forandringer [synsforstyrrelser, desorientering, amnesi, somnolens, hallusinasjoner, mareritt, frykt], ukoordinerte bevegelser, kramper, koma). Tilkall lege! ATC V03AB17 METYLTIONINKLORID (Metyltioninklorid) (legemidlertilbarn.no)

1. Avbryt ifosfamidinfusjonen
2. Gi antidot: Metyltioniniumklorid (metylenblått) 1 mg/kg (maks-dose 50 mg) løst i 50 ml glukose 50 mg/ml. Skal ikke løses i NaCl pga. fare for utfellinger. Gis som langsom iv infusjon (30 minutter) hver 4. time til situasjonen er under kontroll.
3. Ved senere kurer: Gi metyltioniniumklorid profylaktisk 2 mg/kg hver 8. time
4. Kramper: Seponer ifosfamid