blod_160.pdf

Myeloablativ kondisjonering før SCT med haploidentisk donor. Uspesifisert diagnose. Brukes sjelden.

*) Se under tidfesting for nøyaktig tidfesting av syklofosfamiddosene

**) NB! Mesna må trekkes opp og blandes ut på post

Tidfestes til kl 06

Tidfesting av post-tx syklofosfamid:

Første dose syklofosfamid gis 60 timer etter start av stamcelleinfusjonen, men kan eventuelt utsettes inntil 72 timer. Tidspunktet tilpasses for å unngå administrering på natten. Andre dose syklofosfamid gis 24 timer etter første dose.

Tidspunkt for oppstart for begge doser syklofosfamid tidfestes på visitt dag +1, slik at man også får lagt inn oppstart av hydrering, kvalmestillende og furosemid/smertestillende til riktig tid.

• Pasienten må ha innlagt flerlumen tunnelert sentralt venekateter før kondisjoneringen starter
• Benmargsprøve til remisjonsvurdering

Moderat til høy emetogenisitet. Anbefalt kvalmebehandling:

• Ondansetron 8 mg x 2 p.o./i.v. dag -6 t.o.m dag -2.
• Netupitant/palonosetron 1 kapsel po gis ca. 1 time før første syklofosfamiddose dag -6 og gjentas dag -1 (før TBI) og 1 time før syklofosfamid dag +3
• Olanzapin 2,5 mg po x 1 daglig, kan om nødvendig økes til 10 mg daglig, ev. delt på 2 daglige doser
  Olanzapin kan stoppes under TBI, men gjenopptas ved post-tx syklofosfamid
  Bør deretter kontinueres 2-3 dager etter avsluttet kjemoterapi.
• Det skal ikke gis deksametason etter dag 0.

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

• Ursodeoksykolsyre 6 mg/kg x 2 fra dag -7 t.o.m. dag +90. Dosen kan fordeles «ujevnt» på døgnet
• Antiemetisk behandling: Se avsninttet "antiemetika" ovenfor
• Furosemid 20-40 mg iv ved vektøkning > 2 kg
• Levetiracetam 1000 mg x 2 p.o. fra kveldsdose dag -5 t.o.m. dag -1(profylakse mot busulfaninduserte kramper)
• Vurder om pasienten i tillegg til antiemetika også trenger diazepam el. lign. før TBI
• Virusprofylakse:
  • Valaciklovir 500 mg x 2 p.o. dag -1 til minst 12 måneder etter SCT hos VZV-positive, til dag +28 hos VZV-negative/HSV-positive
  • CMV-profylakse: Se sluttklarering
• Sopprofylakse:
  • Dersom ikke annet er beskrevet i sluttklareringen: Flukonazol 200 mg x 1 dag 0 t.o.m. dag +75
• Premedikasjon før stamcelletransplantasjon dag 0, se eget punkt under
• Premedikasjon før syklofosfamid: Furosemid 20 mg i.v. og oxycodon 5 mg p.o. 1 time før syklofosfamid (dag +3 og +4)
• Ciklosporin, oppstart dag +5, se under
• Mykofenolat, oppstart dag +5, se under
• G-CSF (filgrastim) 5 µg/kg daglig sc fra dag +6 til nøytrofile > 1,0 x 10⁹/L i tre påfølgende dager
• Trimetoprim-sulfa: Startes som PJP-profylakse når nøytrofile ≥ 1,0 x 10⁹/L og fortsettes så lenge pasienten får ciklosporin (eller tilsvarende immunsuppressiv behandling). Dose: 1 tabl. x 1 daglig. Alternativ profylakse bør gis ved f.eks kontraindikasjon for trimetoprim-sulfa eller dårlig graftfunksjon.
  
  
• Ev. tillegg av allopurinol etter individuell vurdering om høy tumor-/leukemibyrde. I så fall:
  • Allopurinol 300 mg po. daglig fra innkomstdagen tom dag -2

• Følg prosedyre Busulfan i.v. - ordinering, tilberedning og infusjon ved kondisjonering med konsentrasjonsmålinger og (Skjema for konsentrasjonsmåling i.v. busulfan ).
• Første dose doseres pr. kg (ved overvekt juster etter justert ideell kroppsvekt (JIKV), se nederst *) eller bruk Doseringskalkulator (anx.no), senere etter serumkonsentrasjon (Skjema for konsentrasjonsmåling i.v. busulfan ).
• Det skal gå minst 4 timer fra fludarabin avsluttes til busulfan startes
• Busulfan administreres på blått eller hvitt løp
• Hele kuren bør være inne til kl. 16 dag -4 av hensyn til konsentrasjonsmålingene av busulfan

GvHD-profylaksen starter med post-tx syklofosfamid.

Øvrig immunhemmende behandling starter på dag +5 og består av ciklosporin i kombinasjon med mykofenolat

1. Ciklosporin fra dag +5. Skjema for ciklosporindosering og - speil, Intensitet 1-3, Avdeling for blodsykdommer. Følg intensitet 1, med i.v. ciklosporin dag +5 og +6, deretter overgang til p.o.
2. Mykofenolat 15 mg/kg x 3 po (maks 3 g/dag) startes dag +5, gis til dag +35 eller lenger ved GvHD

Daglig vekt x 2. Ved vektøkning > 2 kg: gi furosemid 20-40 mg i.v.. Definer vektgrense i kurve.

Standard hydrering med tilsetninger: Glukose 50 mg/ml tilsatt KCl 50 mmol og NaHCO₃ 80 mmol pr. liter

• Dag -6 og -1: Væskeinntak over 2500 ml/døgn, gi ev ekstra NaCl ved behov.
• Dag +3 til +4: 3000 ml/m²/24 timer (maks 6000 ml, dvs. maks 250 ml/t): Standard hydrering med tilsetninger. Gis kontinuerlig fra ca. 4 timer før syklofosfamid til ca. 20 timer etter avsluttet syklofosfamid.

• Ferske celler:
  • Ved ABO-forlik: ingen tiltak nødvendig
  • Ved ABO-uforlik:
    • 30 min før infusjon: NaCl 9 mg/ml 500 ml i.v. gitt over 30 min
    • Rett før infusjon: Furosemid 20 mg i.v.
  • Dersom ATG er gitt som GVHD-profylakse (uavhengig av forlikelighet):
    
    • 1 time før stamcelletransplantasjon: cetirizin 10 mg p.o. og paracetamol 1 g p.o.
• Kryopreserverte celler (uavhengig av ABO-forlikelighet):
  
  • 30 min før infusjon: Hydrokortison 100 mg i.v. og NaCl 9 mg/ml 500 ml i.v. gitt over 30 min
  • Rett før infusjon: Furosemid 20 mg i.v.
  • Dersom ATG er gitt som GVHD-profylakse:
    • 1 time før stamcelletransplantasjon: cetirizin 10 mg p.o. og paracetamol 1 g p.o.
• Ved behov for å fordele transplantasjonen over flere dager eller ulike tidspunkt samme dag; se prosedyre dok.id: 6305 eller 7906

• Helkroppsbestråling (TBI) og "prøveskudd"/testdose med samtale ved Stråleterapienheten skal være bestilt jf. prosedyre for klargjøring/forberedelse før innleggelse til allogen stamcelletransplantasjon med familiedonor eller ubeslektet donor
• Første dose syklofosfamid gis 60 timer etter start av stamcelleinfusjonen. Tidspunkt må «regnes ut» på visitt dag +1 slik at administrering er planlagt.  

  Andre dose syklofosfamid gis 24-36 timer etter første dose. (Dersom første dose er gitt på natt kan dermed dose to forskyves til dagtid dag +4, istedenfor på natten). Tidspunkt for oppstart for begge doser syklofosfamid tidfestes på visitt dag +1 slik at man også får lagt inn oppstart av hydrering og furosemid/smertestillende til riktig tid.

• Myeloablativ kondisjonering med beskyttende isolering fra dag +5 og restriksjoner som beskrevet i eHåndboken
• Alle blodprodukter skal være bestrålte fra 1 måned før SCT til minst 1 år etter transplantasjonen. Lenger ved kronisk GvHD og minst så lenge pasienten står på immunsuppressiv behandling.
• Obs PJP profylakse etter stamcelletransplantasjon – se Trimetoprim sulfa i støttemedikasjon

Individuell vurdering

Vanligvis ingen. For dosejustering av fludarabin, se ovenfor.

Fludarabin er ikke vevsirriterende eller vevstoksisk.

Syklofosfamid er vevsirriterende, men ikke vevstoksisk.

Busulfan er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Avkjøling

Cytostatika - tiltak ved ekstravasasjon

Alle stoffene har vesentlig renal utskillelse.

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Kondisjoneringen er myeloablativ og derav ekstremt benmargshemmende og immunhemmende. Behandlingen er også gonadetoksisk, og infertilitet må påregnes. Busulfan kan gi kramper, krampeprofylakse skal gis

Slimhinneskade. Appetittløshet og diaré.

Syklofosfamid kan gi hode-/kjevesmerter ved så høy dose, vurder smertestillende før infusjon. Kan også gi hemorrhagisk cystitt, motvirkes av hydrering og mesna

Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR) ved medikamentell kreftbehandling

Søknadsskjema for parykk og hodeplagg

Busulfan

Fludarabin  

Mesna

Syklofosfamid

Bruk alltid doseringskalkulator: Doseringskalkulator (anx.no) for busulfandosering, eller eventuelt følgende formel:

Ideell kroppsvekt beregnes først og brukes videre i neste formel:

IKV menn (kg) = 50 + 0,91 x (___________høyde i cm–152) = _________ kg

IKV kvinner (kg) = 45 + 0,91 x (___________høyde i cm–152) = _________ kg

Justert ideell kroppsvekt (JIKV) beregnes og brukes til å beregne busulfandosen:

JIKV = _________ IKV kg + 0,25 x (__________ reell kroppsvekt – _________ IKV) kg = _________ kg

Sign. lege __________________