Septisk artritt

Pyogen eller septisk artritt er ikke uvanlig, og ses ofte i etterkant av en bakteremi. Bakteriemi er ikke uvanlig, incidensen er ca 5: 100 000. Vanligvis er ett ledd rammet. Multifokalitet tyder på postinfeksiøs inflammatorisk tilstand eller reumatisk sykdom.

På grunn av den spesielle blodforsyningen rundt leddene hos små barn er septisk artritt vanligst hos barn under 3 års alder.

Klinisk vil man finne et hovent og ømt ledd som gjerne holdes stivt og er smertefullt å bevege på. Barnet har feber, eventuelt er septisk og har redusert allmenntilstand. Hos små barn som ikke kan kommunisere tydelig vil nøye observasjon av gange/bevegelsesmønster og systematisk klinisk undersøkelse av alle ledd i ekstremiteten være til hjelp.

Typisk posisjonering i hoftene ved affeksjon av venstre hofteledd.

Septisk artritt er påvist dersom minst ett av kriteriene er oppfylt;

• Positiv dyrkning på bakterier i leddvæske eller synovialhinne
• 50 000 celler/mikroL hvorav > 75 % er polynukleære
• Bakterier ved mikroskopi av leddvæsken
  
  

Bakteriologi:

• Staphylococcus aureus er vanligste årsak til septisk artritt i alle aldersgrupper.
• Streptococcus agalactiae (GBS) og Gram neg. bakterier kan være aktuelt hos neonatale barn.
• S. aureus, Streptococcus pyogenes (GAS), Streptococcus pneumoniae og Kingella kingae er dominerende mikrober fra 2 md. til 3 års alder.
• S. aureus og GAS dominerer etter 5 års alder.
• Virus, sopp og Mycobacterium tuberculosis er sjeldent årsak til purulent artritt.
• K. kingae er resistent mot clindamycin, men følsom ovenfor de fleste betalaktam antibiotika

Diagnose

• Almenntilstanden er oftere mer redusert enn ved serøs coxitt, og debutalderen er lavere.
• Leddnær osteomyelitt kan lettere føre til pyogen artritt hos de minste barna.
• Det forekommer oftere feber og tydelig forøkede infeksjonsparametre enn ved differensialdiagnosene, særlig høyere SR og antall leukocytter. Anamnesen er ofte kort og det er tydelig forverring i tilstanden dag for dag.
• Blodkultur og røntgen må alltid tas.
• Ultralyd er nødvendig ved mistanke om artritt i skulder eller hofte, men er ikke nødvendig ved artrittmistanke i albue, kne eller ankel hvor den kliniske undersøkelse er lettere.
• MR-undersøkelse som kan skille mellom pyogen artritt, serøs coxitt, postinfeksiøs artritt og reumatisk sykdom.
• Det er rapportert om høy grad av sensitivitet for septisk artritt ved bruk av scintigrafi, og kan være spesielt nyttig om det mistanke om multiple foci.
• Atrocentese er aktuelt ved mistanke om lavgradig infeksjon eller reumatisk sykdom.
• Staphylococcus aureus er aktuell mikrobe i over 70 % av tilfellene.
• Pyogen artritt kan være multifokal, og undersøkelse av alle store ledd er derfor nødvendig, ikke minst hos de aller minste barna.

Differensialdiagnoser

• Serøs coxitt
• osteomyelitt med gjennombrudd til ledd
• reumatisk sykdom
• vaskulitter
• postinfeksiøse artritter (forårsaket av for eksempel salmonella, yersinia, flåttsykdom)
• malignitet
• Calve-Legg-Perthes

Pediatriveilederen gir anbefalinger om antibiotikabehandlingen:

Valg av antibiotika: Som for osteomyelitt. Har man tilgjengelige resultater fra kulturer, med resistensskjema, modifiseres behandlingen etter dette.

Nyfødte opptil 2 mnd alder:

IV: Kloksacillin/dikloksacillin + gentamicin.

For dosering av antibiotika i nyfødtperioden henvises til egen litteratur. Peroral behandling etter resistensmønster.

Fra 2 mnd til < 4 år:

IV: Kloksacillin/dikloksacillin 25 mg/kg x 4 eller cefalotin 37,5 mg/kg x 4.

PO: Cefaleksin 37,5 mg/kg x 4

NB: denne dosen av cefaleksin er betydelig høyere enn det som er angitt i Felleskatalogen, men doseringen er brukt i store kliniske studier og regnes som trygg og effektiv (ref. 6–7).

4 år og oppover gis:

IV: Kloksacillin/dikloksacillin 25 mg/kg x 4 eller cefalotin 37,5 mg/kg x 4 eller clindamycin 10 mg/kg x 4.

PO: Clindamycin 10 mg/kg x 4 eller cefaleksin 37,5 mg/kg x 4.

Totalt behandlingstid: 2–4 uker avhengig av behandlingsrespons. Tradisjonelt er 20 dager anbefalt, men nyere studier indikerer at totalt 10 dager kan være tilstrekkelig (ref. 6–7). Det anbefales ingen minimumstid for IV behandling. Overgang til PO, se under.

Studier har vist at man trygt kan gå over til peroral behandling når pasienten har vært afebril i 48–72 timer, klinikken er i klar bedring og CRP er på vei ned. Dette forutsetter imidlertid at man fortsetter med høye perorale doser av antibiotika. I studier med tidlig overgang til peroral dosering er antibiotika gitt 4 ganger i døgnet (gis på ”dagtid”, man må ikke vekke barnet om natten for å gi antibiotika), dette anbefales derfor.

Totalt behandlingstid: 20–30 dager med overgang til peroral behandling når pasienten har vært afebril i 48–72 timer, klinikken er i klar bedring og CRP er på vei ned. Det anbefales ingen minimumstid for i.v. behandling.

Viktig med tidlig intervensjon! Det anbefales artroskopisk eller åpen skylling av hofte- kne- eller ankelledd ved sikker diagnose.

Det bør tas rikelig med prøver, også synoviale prøver. Det bør ikke legges dren.

Tilgang til hofteleddet gjøres via fremre tverrsnitt.

Leddskylling er mindre viktig i skulder-, albue- eller håndledd hvor antibiotikabehandling alene kan være tilstrekkelig.

Det kan være gunstig å ikke lukke leddkapselen for trykkavlastning.

Ved alvorlig sykt barn bør det alltid gjøres leddpunksjon, og antibiotikabehandlingen bør dekke også gram negative mikrober, særlig hos de yngste pasientene.

Vanlig behandlingstid er ca to uker intravenøs antibiotika etterfulgt av ca en måned per oral behandling. Kortere behandlingstid kan vurderes, konferèr infeksjonsmedisiner/pediater.

Ved manglende klinisk bedring eller uteblitt forventet fall i CRP innen 4-5 dager postoperativt, må (ny) kirurgi overveies. Når pyogen artritt er stadfestet og kirurgi ikke er ansett nødvendig må behandlingsstrategien revurderes daglig.

Kinetec eller fysioterapi er ikke indisert ved pyogen artritt i hofte eller kne.

Krykkebruk og delbelastning anbefales ca en måned postoperativt.

Funksjonskontroll hos ortoped etter 3-4 måneder. Ved redusert leddbevegelighet kan det være aktuelt med fysioterapi.

Kontroll etter ett og tre år vurderes med tanke på senfølger.

Prognosen er generelt sett god, men i enkelte tilfeller kan en se vekstforstyrrelser, akseavvik og eventuelt caputnekrose i hofteledd.