Bruk av VAS og NRS

• Pasientens smerteintensitet vurderes ved ankomst Legevakt. Visuell analogisk skale (VAS) eller numerisk skala (NRS) måles i ro og i bevegelse og dokumenteres fortløpende.

• Få oversikt over hva pasienten har tatt av smertestillende før ankomst til Legevakt og pasientens faste medikamenter. Allergier mot medikamenter og andre kontraindikasjoner (leversykdom, nyresykdommer etc.) dokumenteres i innkomstjournalen.

• Ved VAS/NRS mellom 3 og 5 kan det gis Paracetamol i doser som beskrevet nedenfor.

• Ved VAS/NRS over 5 kan man vurdere å gi et paracetamol + kodein-preparat som evt. kompletteres med Paracetamol i doser som beskrevet nedenfor. I tillegg kan man vurdere kombinasjon med NSAID (Ibux, Voltaren eller lignende)

• Ved vedvarende sterke smerter ordineres parenteral (i.m. eller i.v.) Paracetamol, Morfin eller Ketorax av lege i henhold til aktuell sykdom, pasientens alder og komorbiditet.

• Maksimal konsentrasjon i blod etter 1 time (oralt) til 1,5 timer (rektalt)
• Smertestillende effekt varer i ca. 5-7 timer
• Metaboliseres i leveren, utskilles renalt
• Kodeinholdige preparater bør unngås til barn under 12 år

• Paracetamol benyttes ved smerter unntatt der det er mistanke om leversvikt hos pasienten (leverpatologi, alkoholmissbruk, aktuell hepatitt eller mononukleose, utmagrede pas). Kan brukes under graviditet og amming.

PARACETAMOL (tabletter, mikstur, brustabletter, suppositorier eller infusjonsvæske). Man bør foretrekke peroral medikasjon der dette er mulig.

• OBS. Overnevnte doseringsforslag vil - i noen grad - overskride Felleskatalogens anbefalinger.

PARACETAMOL + KODEIN

• Paralgin forte, major og minor samt Pinex forte og major inneholder både Paracetamol og Kodein. Kan brukes sporadisk under graviditet, kun meget forsiktig bruk ved amming.

• Pinex forte/Paralgin forte gis ved VAS/NRS over 5 i ro; dosering 1 – 2 tbl Pinex forte dvs maks 60 mg Kodein.

• Det er viktig at man er oppmerksom på at paracetamoldosen bør holdes som beskrevet under Paracetamol. Eksempelvis bør en voksen person som veier over 60 kg behandles med to Pinex forte Tabl. (=1000 mg Paracetamol) og kan få ytterligere 500 mg Paracetamol for å få sin startdose på 1,5 g. Et barn som veier 25 kg og får en Paralgin minor (=200 mg Paracetamol) bør få 500 mg Paracetamol i tillegg.

• Ved vedvarende sterke smerter skal pasienten straks tilses av lege for planlegging av videre smerteregime.

• NSAIDs er en omfattende preparatgruppe med felles analgetisk-, antiinflammatorisk- og antipyretisk effekt. Konvensjonelle NSAIDs hemmer også plateaggregasjonen. Veldokumentert effekt ved milde til moderate smerter. NSAIDs kan redusere opioidbehovet ved akutte og postoperative smerter med 20-60%.

• NSAIDs kan, spesielt hos eldre, gi gastrointestinale plager med blødninger og nedsettelse av nyrefunksjonen. NSAIDs kan også gi økt forekomst av kardiovaskulære hendelser ved langtidsbruk hos risikopasienter. Graviditet: restriktiv holdning til NSAID i 1. trimester, kan brukes sporadisk i 2. trimester, bør ikke brukes i 3. trimester, kan brukes i ammeperioden.

• Ved akutte smerter, der det ikke er kontraindisert, bør det benyttes NSAID med hurtig innsettende effekt, for eksempel Diklofenak (Voltaren® Tabl.) 50mg x 3 eller Ibuprofen (Ibux® 600 mg x 3). Begge kan også brukes som akuttbehandling ved skjelettskader.

Svake opioider

• Ved sterke smerter kan Paracetamol og/ eller NSAID kombineres med Tramadol (Tramadol, Nobligan) peroralt. Startdose er oftest 100 mg p.o. Kan brukes sporadisk – på streng indikasjon - under graviditet og amming, men begrenset klinisk erfaring.

Sterke opioider - Morfin og Ketorax

• Vær ekstra forsiktig ved bruk av sterke opioider hos eldre pasienter. Begynn med en liten dose, kun forsiktig opptrapping.
• Behandlende legevaktslege ordinerer parenteral Morfin eller Ketorax.
• Sykepleier har ansvaret for administrering av medikamentene og vurdering av effekt og bivirkninger. Pasientens grad av smertetilstand og behandlingseffekt skal dokumenteres på observasjonsskjema samt i pasientjournalen. Ketorax og Morfin kan brukes – på meget streng indikasjon – under graviditet og amming. Unngå bruk nær fødsel, unngå amming i 2 timer etter inntak.

Morfin:

• Førstevalg når det foreligger indikasjon for behandling med opiater.
• Morfin kan gis som i.v. bolus langsomt over 5-10 minutter i doser på 0,03-0,05 mg/kg eller intramuskulært. En pasient på 70 kg skal for eksempel få 2,0-3,5 mg langsomt iv.
• Dersom utilstrekkelig effekt kan dosen gjentas etter 5-10 minutter.
• Det anbefales å fortynne Morfin til 1mg/ml med fysiologisk saltvann.
• Pasienten skal observeres tett under behandlingen. Når behandlingen er avsluttet skal pasienten observeres i minst 20 minutter med tett observasjon av bevissthet, respirasjon og sirkulasjon. VAS/NRS skal dokumenteres.
• Ved sterke smerter (VAS 9-10) kan barn og voksne få en intravenøs morfin-bolus på 0,1 mg/kg over 5-10 minutter

Ketorax:

• Andrevalg til pasienter som trenger opiater og som ikke tåler morfin.
• Ketorax injiseres langsomt intramuskulært eller intravenøst i doser 1-2,5 mg hvert 2.-5. minutt inntil smertefrihet eller tegn til overdosering (nedsatt respirasjon eller sterk sedasjon).
• Pasienten skal observeres tett under behandlingen. Når behandlingen er avsluttet skal pasienten observeres i minst 20 minutter med tett observasjon av bevissthet, respirasjon og sirkulasjon. VAS/NRS skal dokumenteres.

For begge preparater er kvalme en viktig bivirkning, det anbefales å gi 10 mg Afipran i.v. som langsom bolusinjeksjon (minst 3 minutter).

Observasjoner før, under og 20 minutter etter i.v. eller i.m. opiatbehandling

• Resp.-frekvens
• SpO2
• Puls, BT
• Bevissthet

Ved respirasjonsfrekvens < 8/min, signifikant fall i SpO2 og/eller bevisstløshet:

• Stimuler pasienten, gi oksygen ved indikasjon (SpO2 ≤ 95%), tilkall lege.
• Vurder Naloxon 0,1 - 0,2 mg som i.v. bolus, kan gjentas ved manglende respons
• Vurder eventuelt assistert ventilasjon.
• Obs! Dersom pasientens bevissthet ikke er normal etter at man har gitt Naloxon, vurder andre årsaker til redusert bevissthetsnivå som inntak av andre beroligende medisiner, annen intoksikasjon, sepsis etc.