Hypernatremi

Viktig å skille mellom akutte (sjeldne) og kroniske typer (varighet > (24-) 48t).

Hypernatremi (s-Na >145 mmol/L) indikerer nesten alltid vannmangel, og sees sjelden ved intakt tørsterespons. Tilstanden kan imidlertid forekomme dersom tørsteresponsen eller evnen til å drikke er nedsatt (spedbarn, eldre med funksjonssvikt, psykiatriske pasienter, demente etc.), ved nedsatt konsentrasjonsevne i nyrene (diabetes insipidus eller sekundært til nyrepatologi), osmotisk diurese, eller ved massivt væsketap fra andre steder (for eksempel brannskader). Økt natrium-load kan oppstå som følge av stor tilførsel av Na-holdige væsker (sykehus) og ved saltforgiftning (eldre/demente og barn). Toksisk dose salt fra 0,5 g/kg NaCl, letal dose 0,75-3 g/kg.

Ved hypernatremi dehydreres cellene (vann trekkes osmotisk ut). Effekten av dette er tydeligst i CNS, der strekk på "krympede" nevroner og endrede membranpotensialer pga. elektrolyttforstyrrelsene, gir nedsatt CNS-funksjon. I ekstreme tilfeller kan endringene føre til ruptur av brovener og blødninger. For å bevare cellevolumet produseres intracellulære osmolytter, og denne prosessen gir "osmotisk likevekt" etter (24-) 48t. Rask korreksjon av kronisk hypernatremi kan derfor medføre hjerneødem.

Tørste, kvalme, oppkast, diaré, hodepine, konfusjon, nevromuskulær eksitabilitet, kramper og koma.

Ofte flere årsaker. Vurder volumstatus. Er pasienten tørst? Vurder mengden natrium ved massiv væsketerapi, eller om det er økt natrium-load fra andre kilder (saltforgiftning). Vurder om det har vært betydelig bruk av diuretika (loop-) eller mannitol, sjekk s-glukose og andre stoffer som kan forårsake osmotisk diurese (f.eks. karbamid).

• s-Na > 190 mM indikerer vanligvis saltforgiftning
• s-Na 170-190 indikerer vanligvis diabetes insipidus
• s-Na 150-170 indikerer vanligvis dehydrering

Blodprøver: CRP, leukocytter, Hb, natrium, kalium, kreatinin, urinstoff, albumin, glukose,

blodgass og osmolalitet.

Urinprøver: urinstiks (glukosuri), osmolalitet og natrium (spotprøver).

Urinosmolalitet: Normal nyrerespons på hypernatremi som skyldes væsketap, gir sterkt oppkonsentrert urin (høy osmolalitet) og sparsom diurese. Ved saltforgiftning er det også høy osmolalitet, men noe mer urin. Isoton urin sees ved diuretikabruk og osmotisk diurese. Lav osmolalitet og polyuri sees ved diabetes insipidus (sentral eller nefrogen).

U-natrium:

U-natrium < 30 mmol/L indikerer hypovolemi og ekstrarenalt vanntap (GI-traktus, dermalt)

U-natrium > 30 mmol/L indikerer renalt væsketap (diuretika, osmotisk diurese, inntak av mye salt eller infusjon av saltløsning).

Ved uavklart nevrologi bør CT caput tas for å utelukke blødninger eller hjerneødem.

Alle tilstander med hypernatremi trenger hydrering (vann, glukose 5 %, annen hypoton væske) for å normalisere natriumnivået. For rask korreksjon av kronisk hypernatremi kan gi imidlertid hjerneødem, alvorlig nevrologisk skade, kramper og død. Maksimal hastighet for senkning av s-natrium er ≤ 0,5 mmol/t eller 10 mmol/døgn. Ved akutte tilfeller, især saltforgiftning, vil raskere korreksjon være indisert (1-2 mmol/l/t), se ref. 2.

Hypernatremi og hypovolemi

Dersom pasienten er hemodynamisk ustabil, gis NaCl 9 mg/ml og glukose 50 mg/ml inntil pasienten er sirkulatorisk stabil. Deretter vanntilskudd per os eller i sonde og evt. glukose 50 mg/ml, kaliumtilskudd kan bli nødvendig.

Hypernatremi og normovolemi

Vanntilskudd peroralt eller i sonde er å foretrekke. Ellers er infusjon av glukose 50 mg/ml godt egnet, spesielt når pasienten ikke kan drikke eller ikke har tarmfunksjon.

Hypernatremi og hypervolemi

Som ved normovolemi. Gi loop-diuretika hvis nødvendig. Husk at loop-diuretika ofte vil føre til større vanntap enn salttap. Dersom pasienten er anurisk eller korreksjon ikke oppnås ved ovenstående, kan dialyse være nødvendig. Dialysat-natrium bør høyst være 15–20 mmol/l lavere enn s-natrium. Konferer med nefrolog.

Monitorering av s-natrium

Ved alvorlig hypernatremi eller alvorlige symptomer bør s-natrium kontrolleres hver time etter igangsatt infusjon og deretter individuelt. Ved moderat hypernatremi bør s-natrium kontrolleres hver 2.–12. time etter igangsatt infusjon

Hvor mye vann (hypoton væske) skal pasienten ha over et døgn?

Vanndeficit = AKV x ((s-Na/140) – 1)

AKV = Aktuelt kroppsvann. Totalt kroppsvann er vanligvis 60 % av kroppsvekt hos menn og 50 % av kroppsvekt hos kvinner. Ved hypernatremi brukes verdier ca. 10 % lavere (=AKV). Altså beregnes 50 % av kroppsvekt hos menn og 40 % av kroppsvekt hos kvinner. Formelen tar ikke hensyn til stadige tap under behandlingen (diaré, diurese, svette). Formelen estimerer hvor mye positiv vannbalanse er påkrevd for å redusere s-natrium til 140 mmol/l.

Eksempel: Kvinne, 60 kg. S-natrium = 168 mmol/l. Vanndeficit: 0,4 x 60 ((168/140) – 1) = 4,8 liter (fritt vann). 168 mmol/l–140 mmol/l = 28 mmol/l. 28 mmol/l skal korrigeres med 0,5 mmol/t. Korreksjonstiden blir 56 timer (0,5 mmol/t). Infusjonshastigheten blir ca. 85 ml/t av fritt vann (4800 ml / 56 timer).

Det må i tillegg tas hensyn til pågående væsketap.

Ved mistanke om sentral diabetes insipidus kan desmopressin (Minirin®) forsøkes for å senke diuresen (se kapittel om hypofysær DI s.). Ved nefrogen diabetes insipidus (desmopressinresistent DI) gjelder saltrestriksjon og evt. tiaziddiuretika.