Brystsmerter

Brystsmerter skal alltid betraktes som et alvorlig symptom inntil alvorlig årsak er utelukket, især ved kjent koronarsykdom. Hos medtatte pasienter fokuseres særlig på diagnosene hjerteinfarkt, lungeembolisme og aortadisseksjon. Konsekvensene av feilbehandling (trombolyse) må særlig veies opp mot en mulig aortadisseksjon.

Pasienten skal tilses raskt av lege. EKG skal tas umiddelbart, venflon innlegges og O₂ gis. Den kliniske tilstand kan endres dramatisk i løpet av sekunder, f.eks. ventrikkelflimmer ved hjerteinfarkt. Pasienten skal derfor ha kontinuerlig tilsyn og rytmeovervåkning. Rtg. thorax er obligatorisk hvis akutt koronarsyndrom utelukkes. OBS: Lav terskel for Ekko/doppler-undersøkelse ved uklar diagnose hos medtatte pasienter. Her kan påvises dilatert aortarot & perikardvæske ved aortadisseksjon, dilatert hø. hjertehalvdel & TI ved lungeembolisme og hypo-/akinesi ved hjerteinfarkt.

Ved brystsmerter kan troponin-konsentrasjonen bidra med viktig informasjon i vurderingen om pasienten kan utskrives direkte fra akuttmottaket (med eller uten poliklinisk oppfølgning). Klinisk vurdering/muligheten for annen alvorlig tilstand kan allikevel føre til at pasienten med ikke-forhøyede troponiner bør innlegges for videre utredning.

Følgende hemodynamisk stabile pasienter uten iskemiske EKG-forandringer vil i henhold til ESC 2020 NSTEMI-guidelines defineres som lavrisiko og aktuelle for poliklinisk håndtering:

1. Pasienter med smertedebut over tre timer før ankomst og veldig lav troponin i første prøve (<5 ng/L).
2. Pasienter med lav troponin ved ankomst (<12 ng/L) og uten signifikant endring etter en time (<3 ng/L).

Adaptert figur fra European Heart Journal (2020) 00; 1-79. (doi:10.1093/eurheartj/ehaa575) Konsentrasjoner for hs-cTnT assay som benyttes på OUS-Ullevål, er lagt til. Figuren illustrerer 0-1-timersalgoritmen og videre håndtering for hemodynamisk stabile pasienter med mistenkt akutt koronarsyndrom uten ST-elevasjon.

Hjerteinfarkt Diagnosen stilles på bakgrunn av signifikant troponinstigning sammen med iskemiske symptomer og/eller EKG-forandringer. OBS EKG-forandringer kan mangle. Troponin T er en meget sensitiv markør for myokardskade, men er også ofte forhøyet ved andre årsaker til brystsmerter, og det er ikke alltid lett å avgjøre om en troponinstigning skyldes hjerteinfarkt eller har andre årsaker. Hos pasient med hypotensjon, vurder hø. EKG og Ekkokardiografi.

Ved ST-elevasjonsinfarkt (STEMI) er det indikasjon for akutt angiografi og PCI. Kfr. kardiologisk bakvakt, B-vaktlaget eller postlege på HIO.

Ved non-STEMI er det som hovedregel også indikasjon for angiografi innen 24 timer. Dersom pasienten ikke blir smertefri på standard medikamentelt regime, og/eller ST-depresjoner persisterer, vurderes ø.hjelp koronar angiografi i samråd med kardiologisk bakvakt.

Peri-/myokarditt - Ved perikarditt er det ofte utbredte EKG-forandringer (globale ST-hevninger) og gnidningslyd over hjertet, i tillegg til brystsmerter. Det kan også utvikles perikardvæske. Hypotensjon, takykardi og halsvenestuvning er tegn på tamponade, men venestuvning kan mangle hos dehydrerte pasienter. Ekko/doppler utføres ø.hjelp. Rammer oftest unge uten koronare risikofaktorer.

Lungeembolisme. Respirasjonsavhengige smerter (oftest perifere embolier med pleuraaffeksjon), evt. dyspné (mer sentrale embolier). I alvorlige tilfeller dyspné, halsvenestuvning, cyanose og sjokk. Diagnosen stilles ved blodgass (lav pO₂ og oftest også lav pCO₂), CT-angiografi, lungescintigrafi, evt. ø. hjelp pulmonal angiografi i samråd med bakvakt. Ekko-doppler kan vise høyre-belastning (dilatert HV med TI), især ved større embolier.

Aortadisseksjon gir ofte smerter bak mot ryggen, evt. bevegelsesavhengige (rtg. thorax, ekko/doppler & TEE, CT thorax, arcografi). Intermitterende nevrologiske fenomener er typisk. Kontakt thoraxkirurg straks ved mistanke.

Bakteriell pneumoni. Pleurale smerter, rtg. thorax kan være negativt initialt, ofte ensidige funn.

Pneumothorax. (Ensidige) smerter og uttalt dyspné hos yngre og hos KOLS-pasienter. Perkuter! Rtg. thorax gir ofte diagnosen, men husk at fremre pneumothorax kan skjules på frontbilde (intensivpasient). CT thorax eller ultralyd kan påvise dette.

Abdominallidelser i øvre deler som f.eks. gallesten (se Galleveisinfeksjoner) - kan gi små EKG-forandringer i nedre vegg. Ultralyd abdomen gir ofte mistanke om diagnosen. Dyspepsi eller øsofagitt gir ofte brennende smerter; sjekk anamnese & tidligere plager.

Traumer/costafraktur? Gir oftest bevegelsesavhengige smerter. Obs. miltskade (ultralyd).

Andre - f.eks. myalgier, Bamblesyke, brystveggsmerter (resp. & stillingsavhengige), hyperventilasjonsyndrom. Husk at smerter ved palpasjon av interkostalmuskulatur ikke utelukker lungeembolisme eller andre tilstander med pleurairritasjon (palp. kan forsterke pleurairritasjon og gi smerter).