Legeforeningens veileder finner du her.

INR bør måles før oppstart.

Dag 1 og 2: 3 tabletter Marevan(warfarin) =7,5mg

Dag 3-4: basert på INR målt dag 3

Dag 5-7: basert på INR målt dag 5

dag 8: basert på INR målt dag 8

Dag: estimer ukedose utfra INR dag 3,5 og 8. Ny kontroll etter en uke.

Dosejustering:

INR >0,5 INR-enheter under nedre INR-grense:

• Ved «glemte» doser – gi ekstra warfarin svarende til 50–100% av glemt(e) dose(r) over 1–2 dager – deretter uendret ukedose – INR­ kontroll etter ca. 2 uker
• Dersom «glemte» doser kan utelukkes – gi en ekstra dagsdose – ukedose økes ca. 5% – INR ­kontroll etter ca. 2 uker

INR <0,5 INR-enheter under nedre INR-grense:

• Ved «glemte» doser – gi ekstra warfarin svarende til 50–100% av glemt(e) dose(r) over 1–2 dager – deretter uendret ukedose – INR­kontroll etter ca 2–4 uker

• Dersom «glemte» doser kan utelukkes – øk ukedose <5% og INR­kontroll etter 2 uker

INR innen anbefalt INR-målet 2,5 (2,0-3,0) eller INR-målet 3 (2,5-3,5):

• Uendret ukedose

• INR < 0,5 INR-enheter over øvre INR-grense: Reduser ukedosen < 5% – INR­-kontroll etter ca. 2 uker

• INR 0,5–1,0 INR-enheter over øvre INR-grense: 0 (null) tabletter en dag – reduser ukedosen med ≤5% – INR-­kontroll etter ca. 1–2 uker

• Ingen blødning og INR < 5: seponer en enkeltdose eller senk ukedosen. Kontroller INR hyppig f.eks. etter 2-3 dager.

• Ingen blødning og INR 5-8: seponer 2 dagsdoser, kontroll INR hos fastlege. Seponering av Marevan senker INR til 2-3 ila 4-5 dager. Alternativt seponer 1 dagsdose og gi Vitamin K1 1mg (0,1ml) peroralt (konakion 10 mg/ml). Hvis INR fortsatt er utenfor terapeutisk område etter 24 timer gis 1-2 mg vitamin K1. Gjenoppta marevanbehandling i lavere doser når INR er i terapeutisk område.

• Ingen blødning og INR >8: konferer med vakthavende indremedisiner. Seponer warfarin. Vi har ikke lenger Konakion på allmenn eller obsposten. Dersom peroral vitamin K1 5 mg er aktuelt = 0,5 ml Konakion 10 mg/ml (må skrives på rp). Mål INR neste morgen. Gjenoppta marevanbehandling i lavere doser når INR er i terapeutisk område.

Obs: Aldri gi Konakion til pasient med kunstig hjerteklaff som indikasjon for Marevan uten først å ha diskutert med hematolog/indremedisiner.

Bør vurderes i samråd med sykehus.

• Liten blødning(neseblødning, hematomer)
  • neseblødninger hvor blødningen stoppes på legevakten eller har stoppet spontant. Seponer marevan i 2 dager. Gi vitamin k1 1-2 mg. Oppfølging hos fastlege/ØNH-lege neste 1-2 dager.
• Større blødninger eller småblødninger som ikke stoppes henvises umiddelbart til ØNH eller kirurgisk avdeling