Styrke

Muskelstyrke er evnen en muskel eller en muskelgruppe har til å utvikle størst mulig kraft på et gitt arbeid. Vi skiller mellom dynamisk og statisk muskelstyrke.1

Redusert muskelstyrke og nevromuskulær kontroll er et av primærsymptomene ved cerebral parese (CP). Muskelsvakhet hos personer med CP er en sterk prediktor for generell grovmotorisk funksjon og selvstendig forflytning.2 God muskelstyrke i underekstremitetene er assosiert med økt evne til å utføre grovmotoriske aktiviteter som å gå, løpe og gå i trapper hos barn med CP.3 Økt mobilitet kan bidra til at personer med CP blir mer fysisk aktive utendørs og deltar mer i samfunnet. Voksne med CP rapporterer om betydelig redusert mobilitet og funksjon fra ca 35 års alder ved bilateral CP og ca. 50 års alder ved unilateral CP.4 Redusert mobilitet assosieres med nedsatt muskelstyrke i underekstremitetene.5 Fysisk aktivitet og trening har positiv effekt på muskelstyrke, aerob kapasitet og energiforbruk, og reduserer stillesittende livsstil.6 Styrketrening påvirker ikke spastisitet negativt.7 Fysisk aktivitet gir generell helsegevinst, og styrketrening bør inngå som en del av de fysiske aktivitetene (se Fysisk aktivitet).8

Hovedanbefaling 1
Kartlegging av muskelstyrke bør inngå som en del av funksjonsvurderingen hos personer med CP uavhengig av alder, type CP og GMFCS nivå.

Utvidet anbefaling

1. Muskelstyrke og nevromuskulær kontroll bør kartlegges gjennom test av muskelstyrke og systematisk observasjon av personens funksjonelle ferdigheter. Kartlegging med standardisert instrument anbefales ved intensiv systematisk trening, og/eller ved behandlingstiltak med definerte mål som omhandler spesifikk muskelstyrke, funksjon og/eller ferdigheter.
2. Personens funksjonelle ferdigheter bør kartlegges systematisk med utgangspunkt i aktiviteten eller funksjonen som personen ønsker å vedlikeholde eller bedre.

Gjennomføring

Praktisk, slik kan anbefalingen følges

Kartlegging av styrke er i henhold til ICF (lenke) relevant både på kroppsfunksjon/-strukturnivå, aktivitet og deltakelse. Personens mål og preferanser bør være utgangspunktet for kartleggingen, og Canadian Occupational Performance Measure (COPM) og/eller Goal Attainment Scaling (GAS) kan være nyttige verktøy. Ved utarbeidelse av mål anbefales det også å følge SMART-prinsippene (spesifikke, målbare, aktuelle, realistiske og tidsavgrensede). Vurdering av styrke bør gjøres ved bruk at Oxford skala for manuell muskeltest, og Selektiv motorisk kontroll bør kartlegges med Selective Control Assessment of the Lower Extremities (SCALE) (se Kartleggingsverktøy). Kartlegging av funksjonelle ferdigheter bør gjøres med Gross Motor Function Measure (GMFM) i henhold til NorCP protokoll hos barn i alderen 5 mnd. til 16 år.9 For eldre personer kan det være aktuelt å bruke Timed up & go (TUG) eller Sit To Stand Test (link) for å kartlegge henholdsvis ganghastighet fra sittende stilling og styrke og utholdenhet i bena.

Hovedanbefaling 2
Trening for å opprettholde og bedre muskelstyrke anbefales for personer med CP i alle aldre.2101112

Utvidet anbefaling

1. Styrketrening bør doseres og tilrettelegges avhengig av personens funksjon, mål og motivasjon.
2. Styrketrening bør være oppgaveorientert og målrettet rettet mot å bedre funksjonelle ferdigheter dersom aktivitet og deltagelse er begrenset.
3. Styrketrening kan, avhengig av målsetting og motivasjon, gjennomføres som isolert styrketrening.
4. Funksjonell Elektrisk Stimulering (FES) kan være nyttig for å støtte styrketrening hos personer med redusert nevromuskulær kontroll.610
5. Bassengtrening og terapiridning kan være nyttig for personer som ikke kan drive spesifikk styrketrening.6101113

Gjennomføring

Praktisk, slik kan anbefalingen følges

Personens preferanser, alder, evner og ferdigheter, samt ressurser og tilgjengelighet i omgivelsene, bør tas i betraktning når man velger spesifikke tiltak. Styrketreningen bør være motiverende og knyttes til relevante situasjoner og funksjonelle aktiviteter, spesielt viktig for barn.10 Treningen bør være intensiv og foregå over tid.

Styrketreningen bør inngå som del av fysisk aktivitet 2–3 ganger i uka. Ved spesifikk styrketrening anbefales 2–4 sett, 10–12 rep, 60–80 % av 1RM.2 Styrketrening integrert i dagliglivet kan bidra til høyere dosering og dermed forebygge redusert funksjon.11 Dette er spesielt viktig ved større funksjonsbegrensninger.

Bassengtrening kan være nyttig ved at vannets oppdrift gjør det lettere å bevege seg og øve på ferdigheter som det er vanskelig å få til på land.11 Dette kan være særlig relevant etter ortopediske operasjoner og selektiv dorsal rhizotomi (SDR). Bassengtrening kan også bidra til velvære og redusere smerter.610

Terapiridning kan, avhengig av GMFCS-nivå, bidra til å bedre styrke av kjernemuskulatur og postural kontroll, og således ha positiv effekt på holdning og balanse.61011

FES kan benyttes for å forsterke positive effekter av styrketrening. FES fungerer best på overfladisk muskulatur,6 og har best effekt når personen har noe muskelstyrke i utgangspunktet.10

Tid for restitusjon etter trening må ivaretas.811

Hovedanbefaling 3

Styrketrening bør gjennomføres etter Botulinum-toxin A (BoNT-A) injeksjoner, selektiv dorsal rhizotomi (SDR) og ortopediske operasjoner.614

Utvidet anbefaling

1. Etter BoNT-A behandling anbefales intensivert trening som inkluderer styrketrening i 2–3 måneder, spesielt ved injeksjon i vektbærende muskulatur.11141516 (se Muskeltonus)
2. Etter SDR operasjon anbefales intensiv trening inkludert styrketrening som beskrevet i retningslinje for SDR-behandling fra OUS.17 (se Muskeltonus)
3. Etter ortopediske operasjoner, både bløtdelskirurgi og benet kirurgi, hvor det overordnete målet er å forbedre funksjon anbefales det å trene styrke av relevant muskulatur (se Ortopedi).

Gjennomføring

Praktisk, slik kan anbefalingen følges

Etter BoNT-A behandling bør man trene styrke i agonist og antagonist, både eksentrisk og konsentrisk. Styrketreningen bør kombineres med funksjonell trening som er oppgave-og/eller målorientert.1516

Etter SDR bør hovedfokus for treningen være funksjonell styrke med spesielt fokus på hofte- og bolstabilitet.17

Etter ortopediske operasjoner der det overordnete målet er å forbedre funksjon, anbefales det å trene styrke av muskulatur rundt aktuelt ledd (se Ortopedi).

• Styrken på anbefalingene vurderes som moderat.

Anbefaling med moderat styrke vil gjelde for de fleste, men kontekst, personlige egenskaper og preferanser er tungtveiende faktorer for tilpasning av tiltaket.

Anbefalingene baserer seg på forskningsgrunnlaget fra tre internasjonale retningslinjer101214 av høy metodisk kvalitet, fire systematiske oversiktsartikler av moderat6, lav1113 og kritisk lav2 metodisk kvalitet, samt brukeres og fagpersoners samlede kunnskap og erfaring.

I EtD diskusjon med fagpersonene var det enighet om at fordelene med anbefalingene i hovedsak overgår eventuelle ulemper. Det ble understreket at det er viktig med individuelle tilpasninger ut fra personens mål. En nyansering av tiltak rettet mot spesifikk styrketrening versus styrketrening med mål om å bedre generell funksjon ble også kommentert.

Det ble stilt spørsmål ved gjennomførbarhet av anbefaling om FES som supplement til styrketrening, da det er begrenset kompetanse og tilbud om slike tiltak både i privat praksis, kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Den samme bekymringen ble knyttet til rideterapi, hvor tilbudet avhengig av bosted kan være svært begrenset.

I EtD diskusjonen med brukerrepresentanter (foresatte) ble det påpekt at gjennomføring av intensive treningsperioder, som f.eks etter BoNT- A injeksjoner kan være krevende. Særlig er det problematisk for barnet om treningen forstyrrer flyt i lek, aktivitet og sosiale settinger. Det ble uttrykt at oppgave og/eller målorientert trening implementert i hverdagslivet er funksjonelt, men at også en slik organisering krever bevissthet og oppmerksomhet fra foresatt, som kommer på toppen av hverdagslivet for øvrig.