Smertestillende til ammende i barsel

Anbefalingene/rådene her gjelder behandling av akutte smerter i barselperioden ved fullamming, men er også gyldige for ammende videre og etter postpartum-perioden.

Her omtales ikke anbefalinger om amming ved kroniske smertetilstander, migrene og legemiddelassistert behandling.

• Vi anbefaler at kvinner som ammer får god smertelindring på lik linje med andre pasienter, samtidig må sikkerheten til det brysternærte barnet ivaretas (I).
• Vi anbefaler at det bør foreligge en god faglig grunn til å fraråde amming hos kvinner som må bruke smertestillende (I).
• Vi foreslår paracetamol eller ibuprofen som førstevalg ved behov for smertestillende hos ammende (III).
• Vi foreslår at opioider kun bør brukes sammenhengende i 2-3 dager hos ammende. Det må da følges nøye med på mulige bivirkninger hos barnet (III).

Den vitenskapelige dokumentasjon er mangelfull.

Anbefalingene bygger i stor grad på små observasjonsstudier og kasuistikker, aktuelle retningslinjer om smertestillende hos ammende og vurderinger gjort av anerkjente kompetansesentre innen fagfeltet amming og legemiddelsikkerhet.

Smerter er vanlig tidlig i postpartum-perioden og kan variere i type og intensitet. Det finnes imidlertid ingen oversikt over hvor mange kvinner som trenger smertelindring med de ulike typene smertestillende i barselperioden.

Risiko ved ubehandlede smerter hos mor12

Smerter kan redusere mors evne til både å ta vare på seg selv og barnet, og kan nedsette morsmelkeproduksjonen.

Ubehandlede smerter er knyttet til større forbruk av opioider, høyere risiko for postpartum depresjon, og utvikling av kroniske smerter.

Risikofaktorer for bivirkninger via morsmelk234

• Sykt og/eller prematurt barn (barn < 2-3 måneder er mest følsomme).
• Legemidler som gjenfinnes i stor grad i morsmelk (høy relativ spedbarnsdose).
• Høy dosering og langvarig legemiddelbehandling.
• Toksisk legemiddel.
• Legemiddel med lang halveringstid hos brysternærte barn.
• Polyfarmasi med sederende CNS-legemidler hos mor.

Multimodalt smerteregime anbefales, det vil si at smertestillende midler med forskjellig virkningsmekanisme (paracetamol, NSAIDs, opioider, anestesi) kombineres for bedre smertelindring og mindre bruk/lavere dosering av opioider15.

Smertelindring etter sectio (kapittel Smertelindring).

Smertestillende (legemidler) ved akutte smerter

• Paracetamol og/eller ibuprofen er foretrukne smertestillende hos ammende. Unngå bruk av COX-2 hemmere utover noen få dager.

• Etter anestesi kan mor amme et friskt barn med en gang hun er våken og klar.

• Opioider bør kun brukes sammenhengende i 2-3 dager mens det følges nøye med på mulige bivirkninger hos barnet (benytt laveste effektive dose og fortrinnsvis multimodalt smerteregime). CYP2D6-testing av mor bør overveies ved bruk av kodein, tramadol eller oksykodon utover 3 dager (vær i forkant)5678910.

• Kodein bør unngås ved amming da kvinner har forskjellig metaboliseringshastighet og ulik smertestillende effekt, grunnet forskjellige arvelige varianter av leverenzymene (CYP2D6) som omdanner kodein11. Terapeutisk bruk av kodein hos mor har medført forgiftningssymptomer hos barn som ammes12. Se avsnitt: Kodein bør unngås under amming

Tabell 1 gir en oversikt over de mest brukte smertestillende legemidlene (paracetamol, NSAIDs, COX-2-hemmere, opioider og anestesi) og sikkerhet ved amming. Opioider er i tillegg omtalt spesifikt i teksten under. Tabell 1: Smertestillende legemidler og sikkerhet ved amming

Råd kan søkes hos RELIS ved ubesvarte spørsmål om behandling og sikkerhetsinformasjon til legemidler (se tabell 2).

Tabell 2 inneholder en oversikt over anbefalte nettbaserte oppslagsverk/ressurser med informajon om legemidler og bruk under amming. Vi anbefaler spesielt oppslagsverket LactMed. Tabell 2: Nettressurser for helsepersonell om legemidler og amming

Valg og dosering av smertestillende til ammende

Valget av smertestillende legemidler til ammende avhenger av smertetype og smertestyrke, og styres av samme prinsipper som for kvinner som ikke ammer.

Et viktig unntak er bruk av opioider, men behandling i 2-3 døgn er vanligvis forenelig med amming (se tiltak for risikoreduksjon). Bruk av opioider i barseltiden bør begrenses til behandling av akutte moderate til sterke smerter. Multimodalt smerteregime er anbefalt. Det er lite gjennomførbart og lite å vinne på å tilpasse ammingen i barselperioden etter tidspunkt for inntak/bruk av opioider.

Ved valg av behandling må det vurderes om det foreligger tilstander eller spesiell sårbarhet hos mor eller barn som tilsier at kvinnen ikke bør behandles med bestemte smertestillende eller eventuelt ikke amme. Det må tas hensyn til eventuelle interaksjoner med annen samtidig legemiddelbehandling.

Anbefalinger med hensyn til smertestyrke/-type11314

• Svake til moderate akutte smerter: Paracetamol og/eller NSAIDs (gjerne ibuprofen)
• Moderate til sterke akutte smerter: Opioider kombinert med paracetamol og/eller NSAID
• Etter-rier: NSAIDs har best effekt, eventuelt i kombinasjon med paracetamol. Opioider anbefales ikke.
• Keisersnitt: se kapitlet Smertelindring.

Dosering og behandlingslengde

Ammende skal generelt bruke samme dosering som ikke-ammende. Det er viktig å behandle med effektiv dose og unngå unødvendig lang behandlingstid. Lavere doseringer medfører mindre risiko for bivirkninger hos mor og barn.

Opioider og risiko ved amming

Alle opioider (med dosering gjennom døgnet) bør kun brukes i 2-3 dager sammenhengende hos ammende. Ved slik kortvarig bruk (inntil 3 dager) er det ikke forventet at barn som ammes vil få bivirkninger, men kan ikke utelukkes helt.

Flere farmakokinetiske egenskaper ved opioider tilsier at legemiddelgruppen kan være spesielt problematiske hos barn som ammes.

Vær oppmerksom på at premature, nyfødte og mindre spedbarn har redusert utskillelse av opioider som følge av umoden lever og nyrer61516.

Dette kan medføre akkumulering og dermed uønskede legemiddeleffekter (toksisitet/bivirkninger) hos barnet. Generelt regnes spedbarn < 2-3 måneder å være spesielt følsomme for opioideffekter. Ved bruk av opioider er det viktig å følge nøye med på mulige bivirkninger hos barnet (unormal søvnighet, slapphet, redusert sugevillighet/matinntak, endret pustemønster).

Risikoreduksjon ved bruk av opioider hos ammende11718

• Unngå bruk utover 2-3 dager.
• Lavere dose tilsier lavere risiko. Unngå maksdoser hvis mulig, men optimal smertelindring er styrende.
• Utnytt andre smertestillende (paracetamol, NSAIDs, anestesi) i kombinasjon med opioider for opioidbesparende effekt.
• Mor/paret må være velinformerte om mulig risiko uavhengige av behandlingslengde (link til Pasientinformasjon).
• Foreldrene må følge nøye med på barnet (unormal søvnighet, slapphet, redusert sugevillighet/matinntak, endret pustemønster)
• Kodein (og muligens tramadol og oksykodon) kan gi spesielt uforutsigbare effekter hos brystbarn. Vurder å forskrive annet analgetikum enn kodein.
• Vurder behovet for å CYP2D6-teste mor ved behandling utover 3 dager med kodein, tramadol og eventuelt oksykodon.
• Mors reaksjon på opioider (grad av sedasjon, andre opioidbivirkninger) kan si noe om barnets risiko (grad av sedasjon samsvarer ofte hos mor og barn).
• Bruk av andre CNS-legemidler hos mor kan forsterke opioidenes dempende effekter.

Tramadol og oksykodon

Tramadol og oksykodon metaboliseres til dels også via CYP2D67.Det er derfor mulig at disse legemidlene, i likhet med kodein, er påvirket av forskjellige genvarianter av CYP2D6.

Tramadol går i liten grad over i morsmelk, og til nå er det ikke kjent at tramadol har gitt bivirkninger hos brysternærte spedbarn 19, men det er behov for mer forskningsdata719. Det er viktig å være oppmerksom på at tramadol og samtidig behandling med legemidler som øker serotoninnivået (f.eks. SSRI) kan gi serotonergt syndrom hos mor.

For oksykodon finnes det flere tilfeller med forgiftningssymptomer hos brysternærte spedbarn, og oksykodon er ikke nødvendigvis et tryggere legemiddel for ammende enn kodein720.

I en oppfølgingsstudie (139 mødre som brukte oksykodon) oppgav 20 % av mødrene symptomer hos barnet21.

En anerkjent kilde anbefaler at ammende ikke bruker mer enn 30 mg oksykodon daglig20.

Bruk av opioider ut over 3 dager

• Det bør vurderes om mor skal CYP2D6-testes dersom hun trenger behandling med kodein og tramadol (og eventuelt oksykodon) utover 3 dager (tenk mulig behandling fremover).
• En CYP test kan avdekke ekstra sårbarhet hos mor og barn, det vil si om mor er såkalt ultrarask omsetter via CYP2D6.
• Dersom laboratoriet gjøres særlig oppmerksom på at prøven gjelder en ammende kvinne bør det er mulig å få svar innen noen få dager.

CYP2D6 er gjenstand for genetisk polymorfisme: Det er store etniske forskjeller i fordelingen av de ulike variantene av CYP2D6722.

• I Nord-Europa er andelen med langsomme legemiddelomsettere rundt 10 %, mens andelen ultraraske legemiddelomsettere utgjør rundt 1–2 %.
• I Nordøst-Afrika er situasjonen helt annerledes der inntil 30-40 % av befolkningen er ultraraske legemiddelomsettere.

Mor/foreldre må få informasjon om mulige bivirkninger hos seg og barnet, hvorfor og hvordan hun skal bruke legemidlet, slik at hun bruker legemidlet riktig.

Ved bruk av opioider må foreldrene være velinformerte og innforstått med mulig risiko og ta raskt kontakt lege hvis de lurer må om noe er unormalt med barnet.

Symptomer foreldrene bør være oppmerksomme på er

• Unormal søvnighet
• Slapphet
• Redusert sugevillighet/matinntak
• Endret pustemønster.

Det kan imidlertid være vanskelig å vite hva som er unormalt hos et nyfødt barn før foreldrene har blitt kjent med barnet sitt.

Mor bør ikke samsove med barnet ved bruk av opioider. Det kan være nødvendig at en annen en mor tar seg av barnet når mor behandles med opioider.

Trygg Mammamedisin er en gratis tjeneste der gravide og ammende kan stille spørsmål om legemidler under graviditet og ammeperioden. Spørsmålene besvares av farmasøyter og leger ved RELIS.