• Vi anbefaler at anestesilege kontaktes av obstetriker når en mistenker spinalhodepine (PDPH)
• Vi anbefaler at pencilpoint-nåler brukes ved spinalpunksjon, og at nålestørrelsen er 25 G eller mindre
• Vi foreslår ikke rutinemessig bruk av intrathekalt kateter ved aksidentell durapunksjon ved anleggelse av epidural
• Vi foreslår ikke rutinemessig bruk av bildediagnostikk ved mistanke om spinalhodepine, men foreslår dette ved atypisk presentasjon, og ved nevrologiske utfallssymptomer
• Vi anbefaler bruk av perorale ikke-opioide smertestillende (paracetamol og NSAIDs), og oral, evt. intravenøs normohydrering.
• Vi foreslår ikke rutinemessig bruk av koffein.
• Vi foreslår ikke bruk av ganglion sphenopalatine-blokade eller n. occipitalis major blokade
• Vi anbefaler bruk av epidural blood patch (EBP) til pasienter som ikke blir tilstrekkelig symptomlindret ved konservativ behandling, eller til pasienter med nevrologiske utfall. Vi foreslår lavere terskel for EBP ved durapunksjon med epiduralnål.
• Vi foreslår at EBP legges innenfor 48 timer innenfor erkjent durapunksjon
• Vi foreslår at injisert blodvolum er mellom 15-20 ml, og legges på kjent innstikksted (eller et nivå under) for innstikket for førte til durapunksjonen
• Vi foreslår at samme kontraindikasjoner foreligger mot EBP som ved epidural-analgesi, i tillegg til pasienter med mistenkt ubehandlet systemisk infeksjon

Hodepine etter fødsel er vanlig forekommende1 og kan skyldes benigne årsaker som spenningshodepine, migrene, men kan også være symptom på alvorlige diagnoser som preeklampsi eller intrakranielle patologier (blødninger, sinusvenetrombose, meningitt, tumor etc.). Spinalhodepine eller post dura-punksjonshodepine (PDPH) er en hodepine som oppstår innenfor 3-5 dager etter bevisst eller aksidentell punksjon av dura (ADP), inklusive uerkjent. Risikoen for ADP ved føde-epidural er ca 1 %.2 De klassiske symptomene er stillingsavhengig hodepine (dvs. økende hodepine ved oppreist stilling, og reduksjon av symptomer ved liggende stilling), kvalme/oppkast, nakkestivhet, lysskyhet og tinnitus. Andre vanlig forekommende symptomer er svimmelhet, dobbeltsyn eller andre synsforstyrrelser. Symptombildet kan variere, og i en nylig kohortstudie med post-partum PDPH-pasienter hadde kun 40% klassiske symptomer,3 og dette gjør diagnostisering utfordrende.4

Bildediagnostikk kan supplere klinisk diagnostikk i særlige tilfeller (f.eks. atypisk presentasjon, alvorlige nevrologiske symptomer eller funn), men vi foreslår ikke rutinemessig bruk av bildediagnostikk ved mistanke om PDPH.5 En kan dog vurdere MR-undersøkelse ved behov for gjentatte epidurale bloodpatcher.

Hos mange pasienter med PDPH går symptomene bort av seg selv, men i senere tid har det blitt økt fokus på at flere pasienter enn tidligere antatt får kroniske plager (f.eks. kronisk hodepine67) etter PDPH, og at noen pasienter får alvorlige komplikasjoner (f.eks. subduralt hematom, sinus-vene-trombose) som følge av dura-punksjon.8 Selv om den absolutte risikoen for disse komplikasjonene er lav, er den relative risikoen kraftig økt (OR 120) ved ADP/PDPH,9 og forsinkelse av behandling (EBP) er den største risikofaktoren.9

Det er flere risikofaktorer for utvikling av spinalhodepine: ung alder, kvinnelig kjønn, tidl. hodepineproblematikk,5 men også prosedyre-faktorer som nåle-størrelse (tynnere nåler bedre) og –type(ikke-skjærende nåler bedre).5 Risikoen for PDPH ved aksidentell durapunksjon med Touhy-nål (16-18 G) er estimert til 52 %, sammenlignet med 1,5 % ved bruk av 25G ikke-skjærende (pencil point) nål.10 

Vi anbefaler derfor bruk av ikke-skjærende nåler i størrelse 25 G eller mindre ved spinal anestesi/analgesi.

Ved ADP med epiduralnål er det flere studier som viser en reduksjon PDPH og behov for epidural blood patch hos fødende ved å plassere et intrathekalt kateter og bruke denne til smertelindring,11 men videre analyse viste til usikkerheter om datamaterialet var stort nok. Samtidig er risikoen for en total spinal stor ved feiltakelse og bruk som top-up epidural til sectio, derfor foreslår vi ikke rutinemessig bruk av intrathekal-kateter ved ADP, og hvis en bruker dette må kateteret merkes veldig godt for å forhindre feilaktig intratekal administrasjon av legemiddel.

Flere konservative behandlingsforslag ved PDPH foreligger; oral (eller intravenøs) normohydrering, NSAIDS og/eller paracetamol, evt. opioider. Vi anbefaler at alle tilbys hydrering, NSAIDS + paracetamol med mindre kontraindikasjon foreligger, og at kortvarig behandling med opioider kan forsøkes.5 Koffein kan forsøkes til pasienter hvor en mistenker at symptomene skyldes koffein-abstinenser, men vi foreslår ikke rutinemessig bruk av koffein.4

Flere typer av nerveblokader er forsøkt til behandling av PDPH, for eksempel blokade av ganglion sphenopalatina (SPGB). Flere observasjonelle studier indikerte en positiv effekt SPGB, men den eneste randomiserte studien viste ingen effekt av SPGB.12 Blokade av n. occipitalis major (GONB) er forsøkt i noen studier, fremst til pasienter med PDPH etter spinal anestesi, men kvaliteten på disse er lav og resultatene inkonklusive. Vi foreslår derfor ikke rutinemessig bruk av SPGB eller GONB til pasienter med PDPH.

Gullstandard behandling for PDPH er epidural blood patch, som også tilbyr en etiologisk/mekanistisk behandling av årsaken til PDPH. Effektiviteten ved EBP er varierende i forskjellige studier mellom 33-90 % komplett remisjon av symptomer.131415 Vi anbefaler EBP til pasienter som ikke oppnår tilstrekkelig smertelindring med konservativ tilnærming, og til pasienter som har nevrologiske utfall. Hos pasienter med ADP med epiduralnål er risikoen for alvorlig PDPH større, og vi foreslår derfor lavere terskel for bruk av EPB til disse pasientene. Vi anbefaler de samme kontraindikasjonene for EPB som ved annen nevroaksial intervensjon. Ved ubehandlet systemisk infeksjon foreslår vi ikke EBP.16 Det finnes ikke evidens for rutinemessig bruk av blodkultur eller antibiotikaprofylakse ved EBP, og vi foreslår ikke dette.

Det har vært kontroverser omkring når optimal timing av EBP er. Flere studier tyder på økt behov for flere EBP hvis den første legges innenfor 24–48 timer fra durapunksjonen, men dette er basert på observasjonelle studier hvor det er risiko for flere forskjellige typer bias, bl.a. at tidlig EBP kan være en markør for mer alvorlig PDPH som oftere vil resultere i terapisvikt.15 Samtidig spekuleres det i om tidlig EBP kan forebygge komplikasjoner til PDPH. Flere studier har undersøkt profylaktisk EBP ved ADP med epiduralnål, men resultatene har vært sprikende.1718 Vi foreslår derfor at EBP kan tilbys innenfor 48 timer av durapunksjonen.

Mengden injisert blodvolum avhenger sannsynligvis av flere pasientfaktorer (høyde, alder, columna-anatomi), men en randomisert studie14 og en retrospektiv studie19 indikerte at optimalt injisert volum ligger rundt 20 ml, og vi foreslår derfor injeksjon av 20 ml, eller mindre hvis pasienten får smerter i ryggen før det. Vi foreslår samtidig at innstikksted for EBP er i samme nivå som durapunksjonen.

• Prosedyren utføres vanligvis på overvåkingsavdeling, og helst av en erfaren anestesilege. Det er en fordel med to personell for å gjennomføre prosedyren. Pasienten kan være sittende men foretrekker sannsynligvis liggende i sideleie.
• Desinfiser innstikksområde, bedøve med lokalanestesi.
• Identifiser epiduralrommet med vanlig loss of resistance teknikk
• Assisent anlegger steril venekanyle, forslagsvis 18 G eller større. Trekk ut blod og gi til operatør.
• Injiser ønsket blodvolum, avslutt injeksjon hvis smerter i ryggen.
• Pasienten bør overvåkes 30 min. etter prosedyren og bør ligge flatt de neste to timene.