Håndtering av polyfarmasi i akuttmottaket

Moderne farmakoterapi er til stor nytte for geriatriske pasienter, og polyfarmasi er ofte vel begrunnet. Men uttalt polyfarmasi gir også økt risiko for bivirkninger og interaksjoner, og denne risikoen kan bli kraftig forsterket av akutt sykdom. Legemiddelbivirkninger feiloppfattes ofte som uttrykk for sykdom (og fører til ytterligere polyfarmasi). Det er ofte nødvendig å gjøre akutte modifikasjoner av legemiddelregimet. Som regel vil det være riktig å seponere mange legemidler midlertidig i mottak ("nulle"), og så i løpet av oppholdet starte opp igjen med de midlene som er godt indisert.

Følgende legemiddelgrupper bør særlig vurderes:

• Diuretika. Nulles eller dosereduseres hos pasienter som klinisk fremstår som hypovoleme/dehydrerte og fri for lungestuvning. Spironolakton nulles ved hyperkalemi og nyresvikt.
• ACE-hemmere/A-II-blokkere. Vurderes nullet eller doseredusert hos pasienter med (forverring av) nyresvikt og ved klinisk hypovolemi/dehydrering. Må avveies mot indikasjonen: Ved hypertensjon kan man vanligvis trygt nulle. Ved hjertesvikt, må behovet for å nulle veies mot hjertesviktens alvorlighetsgrad. Men også ved hjertesvikt tåler de fleste pasienter noen dager uten ACE-hemmer/A-II-blokker, for å unngå nyresvikt og dermed kanskje varig seponering.
• ACE-hemmere/A-II-blokkere i fast kombinasjon med tiazid. Vurder skifte til ren ACE-hemmer/A-II-blokker hvis pasienten også står på et slyngediuretikum, ved klinisk dehydrering, og ved hyponatremi.
• Betablokkere. Skal vanligvis ikke bråseponeres, men vurderes doseredusert ved hypotensjon, symptomatisk ortostatisme eller bradykardi.
• Andre antihypertensiva. Nulles hvis pasienten er hypotensiv, vurderes nullet hvis pasienten er normotensiv og har falt, har anamnese på ortostatisme, eller ortostatisme påvises.
• Digoksin. Obs. serumkonsentrasjonsøkning ved nyresvikt. Rekvirer konsentrasjonsmåling! Nulles ved AV-blokk, kvalme, nyresvikt.
• Platehemmere. Risikoen for blødning øker betydelig ved kombinasjonen av platehemmer og antikoagulasjon, særlig ved dobbelt platehemming. Hvis det er indikasjon for å starte med lavmolekylært heparin, vurder om platehemmeren (evt. én av dem) kan nulles i den samme perioden. Nulles normalt ikke ved koronar eller cerebrovaskulær hendelse siste år.
• Metformin. Bør som hovedregel nulles ved akutt interkurrent sykdom, særlig ved nyresvikt. Rekvirer blodsukkerkurve og gi insulin ved hyperglykemi.
• NSAIDs. Bør som hovedregel nulles ved akutt sykdom, særlig ved anemi, nyresvikt eller klinisk dehydrering/hypovolemi. Bør bare unntaksvis brukes ved alder >80 år.
• Legemidler med antikolinerg effekt. Dette er en sammensatt legemiddelgruppe. Vanlige eksempler er atropin, skopolamin, inkontinensmidler (Detrusitol, Vesicare, Emselex), trisykliske antidepressiver (Sarotex, Anafranil, Sinequan) og eldre antipsykotika av høydosetypen (Truxal, Nozinan), og eldre allergimedisiner (Vallergan, Phenergan). Felles for alle er at de sjelden har noen svært tungtveiende indikasjon, og at de har en rekke bivirkninger som typisk blir verre i forløpet av akutt sykdom, slik som delirium, svær munntørrhet og urinretensjon. Disse midlene er det derfor som regel riktig å nulle i akuttfasen.
• Perorale bisfosfonater. Faren for erosjoner i øsofagus øker betydelig ved sengeleie, dårlig væskeinntak og akutt sykdom. Er aldri farlig å nulle.
• Beta 2-agonister. Nyttige ved luftstrømsobstruksjon, men kan forverre takykardi, angina og angst. Hvis dette er fremtredende og pasienten ikke er svært obstruktiv, kan man forsøke å gi et lokalt virkende antikolinergt middel alene (Atrovent) uten tilsetning av beta 2-agonist.
• Statiner. Vurder om det kan foreligge en statinbivirkning ved muskelsmerter / muskelsvakhet, spesielt i kombinasjon med nyresvikt. Rekvirer evt. CK. Kan trygt nulles hvis indikasjonen er høyt kolesterolnivå i serum, men skal normalt ikke nulles ved koronar eller cerebrovaskulær hendelse siste tre måneder.
• Antipsykotika. Som oftest ikke indisert å endre i akuttmottaket (unntatt høydosemidler, se midler med antikolinerg effekt over), men vurder malignt nevroleptikasyndrom som differensialdiagnose til infeksjoner (hypertermi, takykardi, uttalt rigiditet, redusert bevissthet, økt CK).
• Benzodiazepiner og sovemidler. Ved fast forbruk gjennom lengre tid nytter det ikke å bråseponere, i hvert fall ikke ved innleggelse. La heller pasienten fortsette med sin faste dose (hvis ikke alvorlig sedert), ny vurdering i rolig fase på sengepost. Med økende alder får disse midlene et større distribusjonsvolum grunnet gradvis økning av kroppens relative fettmengde, utskillelsen forsinkes og midlene får dermed lengre virketid. Ved mistenkt overforbruk rekvirer serumspeil (inkludert aktive metabolitter) på innkomstblodprøvene hvis slik analyse er tilgjengelig for det aktuelle medikamentet.
• Opioider. Vurder om pasienten er overdosert og sedert, eller underdosert med dårlig lindret smerte som kan forklare et delirium.