AC-leddsluksasjoner

AC-leddsskadar er relativt vanleg, og opptrer hyppigast hjå menn i 20-40 års alder. Den vanlegaste skademekanismen er direkte traume mot skuldra. Luksasjon av leddet oppstår dersom det er (tilstrekkeleg) skade på følgande stabiliserande strukturar omkring AC-leddet: 

1. AC-ligamenta
   • Omringar leddet og gir mest støtte i AP-retning.

2. CC-ligamenta
   • Mellom coracoid og laterale clavicula, stabiliserar i i kraniocaudal retning og motstår aksiale kreftar.
3. Den deltotrapezoide fascien

Ofte ryker strukturane i samme rekkefølge som ovanfor. 

Skulderligamenter

For å velge riktig behandling er det naudsynt å klassifise skaden. Til dette nyttast Rockwood-klassifikasjonen (sjå under). 

Vi skiljar mellom akutte (< 2 -3 veker) og kroniske skadar ( > 3 veker). 

Ved undersøking har pasienten ofte hevelse og evt. feilstilling over AC-leddet, samt palpasjonsømheit. Det kan også vere nyttig å palpere mellom AC-leddet og coracoid. Dersom pasienten er uttalt palpasjonsøm her, talar det for skade på CC-ligamentet. Ved stabilitetsundersøking av AC-leddet kan det vere auka vandring både i AP-retning og kraniokaudal retning. Dersom AC-leddet er luksert men ikkje let seg reponere må ein mistenke type IV skade (clavicula står i trapeziusmuskulaturen posteriort).

Ledsagande skadar på omkringliggande strukturar bør utelukkast, særleg cuffskadar og SLAP/labrum-skadar.

Ved kronisk instabilitet i AC-leddet er det ofte smerter og klikking/knepping ved bruk av armen over skulderhøgde, og følelse av instabilitet i leddet. Det vil ofte vere synleg feilstilling i AC-leddet.  

Røntgen med panoramaprojeksjon for å kunne samanlikne CC-avstanden med frisk side. Bilda skal takast  med pasienten ståande utan fatle.

Sidebilde av skapula (Y-projeksjon) bør også vere med for å vurdere posterior feilstilling (Type 4 - skade).

Tidlegare tok ein belastningsbilder, men fleire studiar har vist at dette har liten diagnostisk verdi i akuttfasen. Dette anbefalast derfor ikkje lenger som utredning av akutt skade, men ved kronisk instabilitet kan det nokre gongar vere nyttig.

Rockwood-klassifikasjonen er basert på funn ved røntgen, men tar utgangspunkt i kva strukturar som er skada. CC-avstand er utifrå vår erfaring mest nyttig og mest reproduserbar i ein klinisk kvardag. Imidlertid er heller ikkje denne metoden fullkommen, og klinisk stabilitetsvurdering er derfor framleis viktig, særleg i grensetilfeller.

Særleg vanskeleg kan det vere å skilje mellom type III - og IV-skadar. Her kan sidebilde av skapula (sjå over) vere nyttig.  

Type IV: Clavicula er luksert baktil i trapeziusmuskulaturen Type VI: Clavicula er luksert under proc. coracoideus

Konservativ behandling:

Type I og II behandlast konservativt. Maksimalt 1 veke med fatle, rørsle og belastning til smertegrensa, full funksjon gjenvinnast som regel innan 4 veker, noko raskare på lavgradige skadar og noko lenger dersom høge funksjonskrav.

Type III behandlast i regelen konservativt. Hjå unge pasientar som er svært fysisk aktive eller hjå dei med yrke som inneber arbeid over skulderhøgde kan operativ behandling vurderast. Konservativ behandling inneber for desse 10-14 dagar med fatle, rørsleutslag til smertegrensa men ikkje full belastning før tidlegast 6 veker etter skaden.

Operativ behandling vurderast også ved vedvarande redusert funksjon og smerter 3-4 månader etter skaden. 

Operativ behandling:

Type IV, V og VI behandlast operativt. I tillegg utvalde pasientar med Type III skade som nemnd ovanfor. 

Operativ behandling bør i akuttfasen utførast i løpet av 10 dagar. Metoden på HUS er ein kombinasjon av CC-ligament rekonstruksjon med Dog Bone Button teknikk (Arthrex) og reparasjon av AC- leddkapselen med suturanker kombinert med ein stabiliserande trådcerclage over leddet (RecoBridge-teknikk). Dette gjerast som ein kombinasjon av artroskopisk teknikk for plassering av knapp under proc. coracoid og ein mindre insisjon over AC-leddet. 

I tillegg er det ofte mogleg med direkte reparasjon av AC-ligamentet.  Det avulserte ligamentet sysast tilbake til der det er avulsert frå  (enten clavicula eller acromion) ved hjelp av suturanker.

Ved operativ behandling av kroniske AC -leddsluksasjonar nyttar ein hamstringssenegraft for rekonstruksjon av CC-ligamenta samt reparasjon og forsterking av AC - leddkapselen.  

Dog Bone Button (Arthrex)

Dog-Bone Button

Postoperativ handsaming:

Veke 0-3: Fatle dag og natt. Tidleg start med øvingar for å bevare rørsleutslag.

Veke 4-6: Fatle ved aktivitet og om natta.

Veke 6-12: Aktive øvingar men ingen ekstern belastning

3-6 mnd: Gradvis aukande belastning

6 mnd: Ingen restriksjonar.

Konservativt behandla: 

Type I og II skadar: Ingen kontroll. 

Type III skadar: Pasientar med lave funksjonskrav trenger ikkje kontroll. Yngre pasientar med høge funksjonskrav kan kontrollerast etter 6 veker med rtg, evt få beskjed om å ta kontakt med mykje plagar etter dette. 

Operativt behandla: 

Kontroll hjå fysioterapeut 2 veker postoperativt. Kontroll hjå lege med rtg 6 veker postoperativt. 

Konservativt behandla:

Dei fleste med Type I og II-skadar har lite plagar i ettertid. Det er sjeldan at desse pasientane opplever instabilitet, men nokre kan ha smerter.

Ved konservativ behandling av type III skadar returnerar 60-80 % til samme aktivitetsnivå som tidlegare. 

Operativt behandla:

Ein del av pasientane mistar delvis reposisjonen av AC-leddet i det postoperative forløpet, men feilstilling tilbake til slik den var før operasjonen er sjeldan. Infeksjonsrisiko 4-8 %. Dei fleste er fornøgd og returnerar til samme aktivitetsnivå.