Avslutning av intensivbehandling

Avslutning av intensivbehandling skjer vanligvis når pasienten har kommet seg av sin kritisk sykdom, og tilstanden er stabilisert. Det er da vanlig enten å sende pasientene til sengepost eller til en mellomstasjon ("intermediær enhet"). Dette byr sjelden på de store etiske problemer, selv om det pga knapphet på plasser ikke er sjelden at pasienter skrives ut for tidlig til post, med økt risiko for reinnleggelse i løpet av 1-3 døgn.

En annen pasientgruppe som vanligvis ikke skaper store etiske problem, er pasienter der hjernefunksjonen permanent er ødelagt (= opphevet intrakraniell sirkulasjon). I følge norsk lov er slike pasienter døde, selv om vi ofte opprettholder andre vitale organfunksjoner en tid etterpå (enten for å vente på at organdonasjon kan gjennomføres, eller på at pårørende skal komme til seksjonen).

Pasientgruppen som kan by på både store etiske og praktiske utfordringer er pasienter hvis prognose anses så håpløs at de til tross for optimal behandling med all sannsynlighet ikke vil overleve. Fortsatt intensivbehandling hos slike pasienter vil for de fleste, ofte også av de pårørende, oppleves som meningsløs ("futile intensive care"). Ofte blir intensivbehandling hos slike pasienter trappet ned eller avsluttet, og årsakene til dette er flere:

1. Hensyn til, og respekt for, pasienten selv. Når behandlingen ikke har noen mening og mister et positivt mål, skal vi ikke påføre pasienter belastningen som tung intensivbehandling medfører.
2. Hensyn til de pårørende. Så lenge behandling fortsetter vil pårørende alltid oppfatte at "det er fortsatt håp". Hvis vi ikke lenger har noe håp om at pasienten kan overleve kan det være galt å ikke ta de fulle konsekvensene av dette.
3. Hensynet til andre pasienter. Intensivbehandling er i Norge en knapphetsfaktor, og hvis ressursene kan brukes mer effektivt til å behandle andre pasienter må vi prioritere dette.
4. Hensyn til samfunnet generelt. Vi plikter å stå til rette for vår ressursbruk på en etterrettelig måte. Å bruke en stor del av våre intensivressurser til pasienter som likevel dør (hvor stor kan alltid diskuteres) vil vanligvis ikke oppfattes som god ressursbruk. Vi må også passe på slik at befolkningen får den oppfattning at vi uansett "holder liv i pasientene" hvordan. Intensivmedisin skal tjene livet, ikke forlenge døden!

Det er ikke enkelt eksakt å karakterisere hvilke pasienter dette gjelder og ofte blir dette en rent klinisk avgjørelse som vanligvis modnes/utvikles over tid. Imidlertid er det flere forhold som karakteriserer slike pasienter:

• de har vanligvis flerorgansvikt (>2) eller alvorlig irreversibel CNS svikt
• organsvikten er alvorlig (SOFA skår 3 eller 4)
• til tross for maksimal behandling av organsvikt observeres ikke noen bedring (ingen respons som medfører at behandling kan trappes ned)
• Pasienten er vanligvis uten kontakt med behandlere eller pårørende
• Ofte har pasienten andre alvorlige systemsykdommer (hjerte, kar. lunge, CNS, cancer etc) som var tilstede før perioden for intensivbehandling
• Ofte (men langt fra alltid) er pasienten gammel (> 70 år)

Når tanken om nytteløs behandling dukker opp/fester seg er det viktig at dette tas opp på bred basis og i riktig rekkefølge.

Først tas dette opp internt på intensivseksjonen (diskusjon blant leger og sykepleiere med god innsikt i pasientens totalsituasjon).

Hvis det internt blir enighet om at behandlingen er nytteløs, tas dette opp med pasientansvarlig(e) leger ved "moderavdeling". De fleste intensivenheter har pasienter som er innskrevet ved annen sykehusavdeling. Det er viktig å diskutere dette med leger (og andre) fra denne avdelingen/klinikken med god kjennskap til pasient, diagnose og prognose (grunnsykdommer). Hvis det fortsatt er enighet om at behandlingen er nytteløs er turen kommet til nære pårørende.

Pårørende (ektefelle, barn, foreldre) må innkalles til et formelt møte med behandlere. Møtet må være på intensivseksjonen på avtalt tid og i skjermet lokale (samtalerommet). Tilstede (minimum) er intensivlege og intensivsykepleier, men det er ønskelig at også lege fra "moderavdelingen" deltar. Dette møtet skal (bør) aldri være det første møtet med pårørende! På dette møtet må status for pasienten legges frem på en saklig, men direkte og ærlig måte. Som regel er det en fordel å "kalle en spade for en spade". Det er viktig at pårørende forstår at videre intensivbehandlig fra nå av bare vil føre til at dødsprosessen forlenges, med de plager og ubehag dette kan ha for pasienten. 

Det kan være nødvendig med tid for at pårørende skal forstå dette, og mer enn ett møte kan bli en konsekvens av prosessen. Det er viktig å legge vekt på at avgjørelsen om og gjennomføring av redusert behandling blir behandlingsapparatets ansvar, og at pårørende ikke vil bli bedt om noen formell "godkjenning". Vi ønsker imidlertid at de skal forstå hvorfor vi gjør dette.

Forklar hva som vil bli gjort/ikke gjort og de konsekvenser dette sannsynligvis vil få. Hos våre pasienter vil det som regel være nok å seponere vasoaktive medikamenter, samt redusere FiO2 til luft (på respirator). Det kan hos spontant pustende være aktuelt med å la pasienten ventilere selv på tube (luft). Vi har ikke erfaring for at det er nødvendig med ekstubering.

Rutinemessig seponeres all annen behandling som væske/ernæring, antibiotika etc. Sedativa og analgetika kontinueres (og må medeles til pårørende). 

Informasjon til pasient og pårørende. Organdonasjon. Skade og sykdomsgradering.