Antikoagulerte ortopediske pasienter, håndtering

Ortopediske pasienter innlagt ved HUS, som skal til operativ behandling.

Generelt:

Brigding av NOAK er vanligvis ikke indisert grunnet deres korte halveringstid.

NOAK nulles helst ikke før operasjonstidspunkt er fastsatt i Orbit.

Før kirurgi med lav blødningsrisiko:

Stopp 48 timer før planlagt operasjon hvis spinalanestesi anbefales fremfor narkose.

Hvis operatør av medisinske grunner mener pasienten er best tjent med operasjon før 48 timer: kontakt anestesilege (970604).

Hos fragile ortopediske pasienter kan spinal settes allerede etter 24 timer forutsatt normal nyrefunksjon og erfaren anestesør. Til hoftebrudd som står på NOAK ved innkomst er generell anestesi førstevalg det første døgnet etter forrige NOAK-dose, (fremfor spinal) for å unngå utsettelse av operasjonen for denne sårbare pasientgruppen. Det forutsettes at anestesilegen har vurdert at dette er det beste valget for den enkelte pasient.

Før kirurgi med høy blødningsrisiko:

Stopp 3 døgn før planlagt operasjon.

Ved nyresvikt: lengre pause, spesielt ved Pradaxa (Dabigatran). Kontakt anestesilege 970604.

Ex på ortopediske inngrep med høy blødningsrisiko:

bekkenfrakturer, enkelte tumores, patologiske ryggfrakturer.

Gi tromboseprofylakse, LMWH, etter gjeldende retningsregler

(hvilke inngrep som skal ha tromboseprofylakse bestemmes av operatør):

Hvis pasienten ved innleggelse står på NOAK dosert x 2/dg:

Start LMWH tidligst 12 timer etter siste dose NOAK.

Hvis pasienten ved innleggelse står på NOAK x 1/dg:

Start LMWH tidligst 24 timer etter siste dose NOAK.

Kirurgi med lav blødningsfare: 24 timer post-op

Kirurgi med stor blødningsfare: 48-72 timer post op.

Gjøres av kirurg.

Viktig å tilse at man aldri gir NOAK før effekt av LWMH er gått ut, grunnet rask effekt (kort anslagstid) av NOAK. NOAK skal mao aldri gis før tidligst 12 timer etter siste dose sc LMWH gitt (24 timer etter terapeutiske doser) (dette skiller seg fra praksis ved re-innsetting av Warfarin). Se ellers utdypende litteratur.

Elektiv krirugi: Utsette.

Øh: Brigding som ved Warfarin

Generelt: Stoppe 3 dager før elektiv kirurgi.

Mål: minimere risiko for arteriell tromboemboli hos pasienter med;

Mekaniske hjerteklaffer eller atrieflimmer

Residiverende VTE hos pas m tidl VTE

Høy risiko for tromboembolier:

Brigding anbefales hos flg pasienter som står på Marevan pre-op;

Non-valvulære AF og

- CHADS2 score 5-6

- Tidligere ischemisk slag/TIA(siste 3 mnd), embolisk hendelse, intracardial trombe.

- Reumatisk hjerteklaffsykdom

VTE:

- Nylig VTE (< 3mnd)

- Høy risiko for trombofili*

Mekaniske hjerteklaffer:

- Enhver mekanisk Mitral-klaff

- 2 eller flere mekaniske klaffer

- Non-bileaflet aortaklaff

- Ball-type aorta-klaff

- Andre typer aortaklaff med tilleggs-risikofaktorer

*Mangel på antithrombin, Protein C eller S, antifosopholipidsyndrom, homozygote eller dobbel-heterozygot faktor V Leiden og prothrombinvaraiant.

Risikofaktorer; CHADS2-score:

Max score: 6

Operatør kan gjerne kontakte anestesilege (970604) eller kardiolog når “brigding” er aktuelt.

Spinal: INR < 1,8 (evt < 2,2. Vurderes av anestesilege)

EDA: INR < 1,6 (evt < 1,8. Vurderes av anestesilege)

Inngrep med lav blødningsfare:

Terapeutisk dose LMWH kan gjen-innsettes 24 timer postoperativt.

Inngrep med høy blødningsfare:

Terapeutisk dose LMWH kan gjen-innsettes 48-72 timer postoperativt.

Tid fra <=5000 U dalteparin (eller <= 40mg enoxaparin) /døgn til SA/EDA: 10 timer

Tid fra > 5000 IE dalteparin (eller > 40mg enoxaparin) / døgn til SA/EDA: 24 timer

Tid fra anlagt SA/EDA til neste dose Fragmin: 4 timer

Tid fra fjerning av EDA til neste dose profylaktisk Fragmin: 4 timer.

Inneliggende EDA-kateter som ikke manipuleres: kan få profylaktisk Fragmin men ikke andre antikoagulantia i tillegg. (og ikke terapeutiske doser Fragmin).

Ex:

5000IE Fragmin gitt kl 21 ---- Fjerne EDA kl 07 ----- Ny dose LMWH kl 11.

EDA-kateter fjernes fortrinnsvis på dagtid, evt på ettermiddag men senest kl 20 grunnet dårligere beredskap for å kunne ivareta komplikasjoner som f ex EDA hematom.

ASA + Plavix (Klopidogrel) /Brilique (Tikagrelor) :

Pasienter som står på "dobbel platehemmer" pga koronare-/kar-stenter er HØYrisiko pasienter. Endring av slik behandling skal alltid gjøres i samråd med anestesilege/kardiolog og evt karkirurg. Behandling etter innleggelse av koronare stenter er den vanligste indikasjon for "dobbel platehemming" og i slike tilfeller ar det vanlig at behandlingen varer i:

• Minst 1 mnd etter innleggelse av rene Metall-stenter (brukes etterhvert sjelden i Norge)
• 12 måneder etter innleggelse av DES stent. Ved god indikasjon kan en seponere Plavix/Brillique i en kort periode i forbindelse med kirurgi allerede etter 6 måneder. Likevel vil disse pasientene ha økt risiko for alvorlig kardial hendelse i denne perioden. Disse pasientene bør derfor opereres ved sykehus med beredskap for Invasiv Kardiologi (dvs ikke ved KIH).

ASA behandling skal vanligvis vare livslangt.

Det er nødvendig å seponere Plavix/Brilique i 5 døgn før evt spinal og/eller epidural.

DES: Drug Eluting Stent

Trenger ikke å seponeres før anleggelse av spinal og/eller EDA.

Tid fra siste dose platehemmer gitt til SA/EDA: 5 døgn

Tid fra EDA-fjerning eller operasjon til neste dose platehemmer: 6 timer

Flg pasientgrupper vil kunne seponere platehemmere mtp SA/EDA:

-De som får Plavix pga allergi mot Albyl

-De som får Plavix pga «generell atherosklerose»

Hoftebruddspasienter på singel platehemming (inkl ASA , Plavix, Efient eller Brilique): Hos denne hoftebruddpasienter er ikke singel platehemming kontraindikasjon for spinalanestesi hvis SA ansees som den beste anestesiformen hos den enkelte pasient. (Ved mer enn 24 timer siden forrige Plavix eller Efient (gjelder ikke for Brilique) kan det være aktuelt med trombocytt-transfusjon før SA). (Se forøvrig egen rutine for hoftebrudd). I slike tilfeller må SA anlegges av erfaren anestesør.

For superfisielle-, kompartment(fascial), superfisielle perivaskulære blokader samt supraclaviculær blokk gjelder flg:

NOAK og profylaktiske doser LMWH trenger ikke nulles .

Suprainguinal fascia iliaca- og PENG-blokk: hos enkelte pasienter er disse en dyp blokk. Hos disse må individuell vurdering gjøres.

Costoclaviculær blokade: Vanskelig kompresjon ved evt blødning. Individuell vurdering.

Andre faktorer som påvirker koagulasjonen må også tas med i vurderingen, ex;

- Forhøyet INR

- Relativ kontraindikasjon: TPK 50-75

- Kateter-innleggelse er mer risikofylt enn single shot. Fjerning av perifert nervekateter medfører også en viss risiko.

Pasienter med av viss grad av koagulopati bør bedøves av erfaren ortopedisk anestesør, spesielt for anleggelse av supraclaviculær og perivaskulære blokader.

Tabell laget med utg pkt i "Practice advisory on the bleeding risks for peripheral nerve and interfascial plane blockade: evidence review and expert consensus. Ban C Tsui et al 2019:

Tabellen er hentet fra Regional Anaesthesia and patients with abnormalities of coagulation. The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland November 2013

Den illustrerer relativ risiko relatert til neuraksial og perifere nerveblokader hos pasienter med abnormal koagulasjon.