Definisjon

Patologisk refluks av ventrikkelinnhold til øsofagus med halsbrann og sure oppstøt som symptomer. Konsekvensen kan bli øsofagitt, sårdannelse, strikturog Barret. Oftest assosiert med glidehernier av ulik størrelse. Barretts øsofagus er forårsaket av langvarig og kraftig gastroøsofageal refluks, se eget kapittel om Barrets.

Insidens

Vanskelig å anslå. Litteraturen angir at insidensen er økende som følge av fedmeepidemien i vestlige land og i USA har ca 20 % av befolkningen patologisk reflux. Flertallet behandles konservativt med syrehemmende medikasjon. Oppstår i alle aldre.

Klinikk

Sure oppstøt, bryst‐ og halsbrann. Volumrefluks. Halvparten av symptomatiske personer har ikke øsofagitt ved endoskopi. Luftveissymptomer hos ca. 50 %. En review av observasjonsstudier indikerer bedring av astma symptomer, medikasjon og lungefunksjon hos hhv 79, 88 og 27 % av pasientene med astma ved kirurgisk behandling for reflux. Symptomer og medikasjon bedres også av PPI hos 60-70 %.

Symptomer kan feiltolkes; akalasi (lenke til Akalasi‐kapittel), ruminasjonssyndron, bindevevssykdom.

Øsofagogastroduodenoskopi

Se etter øsofagitt, sår, striktur, Barrett‐forandringer og tumor. Beskrive Z‐linjens nivå, cardia‐insuffisiens, glidehernie, ventrikkelretensjon (gastroparese). Gradering av øsofagitt A til D: lenke til gastromedisinsk refluks‐avsnitt.

24‐timers pH‐måling og øsofagus‐manometri (ØSMA)

Patologisk 24 timers pH > 3,5 %, kirurgi oftest ikke aktuelt før over 6 %. Angis som total‐, dag‐ og nattverdi. H2 blokker seponeres minimum 3 dager før undersøkelse og PPI 7.

Regurgitering/volumreflux av ikke surt innhold kan også gi uttalte plager. Impedans måling kan gjøres for å evaluere all reflux fra ventrikkel/tarm til øsofagus (må tolkes av erfarne undersøkere/gastromedisinere. Manometri benyttes for å bestemme operasjonstype (180 versus 360 grader) selv om litteraturen ikke er entydig vedrørende akkurat dette. I tillegg identifiserer manometri de pasientene som har akalasi og annen motorisk øsofagus patologi.

Rtg øsofagus/ventrikkel og CT benyttes ved mistanke om storebrokk, evt. paraøsofageale brokk.

Medisinsk behandling

Protonpumpehemmer (PPI) og kirurgi anses som likeverdige.

Kirurgisk behandling

Indikasjon for operasjon

• Unge, ønsker ikke, eller lei av å være avhengig av medisiner.
• Medisiner ikke fullgod effekt (volumreflux, ikke-sur reflux, hoste etc.).
• Bivirkninger av medikamenter (osteoporose, B12 mangel…).
• Ikke effekt av medisinsk behandling (øsofagitt tross PPI, sjelden).
• Komplisert sykdom uten tilstrekkelig effekt av PPI (øsofagitt, striktur, Barrets).
• Gastroøsofageal refluks er ingen livstruende tilstand, pasienten skal i stor grad bestemme om hun/han ønsker operasjon forutsatt medisinsk indikasjon og adekvat informasjon.

Ad operative prosedyrer

• I hovedsak benyttes 3 operasjonsmetoder:
  • Nissen‐plastikk, med deling av breviakar og crusplastikk, 360 grader.
  • Toupet eller semifundoplikasjon, 180‐270 grader, med deling av breviakar og crusplastikk.
  • Gastric bypass med minimum 1 meter alimentært løp ved samtidig overvekt (BMI 30 eller høyere), crusplastikk ved samtidig hernie.
• Fundoplikasjonsleie, 5 porter benyttes.
• Øsofagus mobiliseres, minimum 3 cm distalt for hiatus, begge nervi vagi identifiseres og preserveres.
• Vasa brevia deles, fra distalt for fremre miltpol (eller lenger for å unngå tensjon i fundoplikatet) til His´ vinkel. Crusplastikk dorsalt, to suturer (minimum) eller flere, evt. plastikk ventralt, polyestersutur, 0/1. Vurder nett ved samtidig signifikant brokk. Ønsket hiatus‐diameter: 1½ øsofagusbredde.
• Nissen‐fundoplikat: Tilstrekkelig løst! Tre polyestersuturer 2‐0, alle med tak i øsofagus. Maks lengde/høyde 2.5 cm. Skal ligge på øsofagus!
• Semifundoplikasjon: Tilstrekkelig løst! I alt 11 polyestersutur, 2 dorsalt til venstre crus (0/1), 3 dorsalt til høyre.
• Crus (0/1), 3 mellom polen av fundoplikatet og høyre side av øsofagus (2.0), 3 mellom curvatura major og venstre side av øsofagus (2.0). 90 % kan opereres dagkirurgisk. Revisjonskirurgi krever lengre innleggelse.

Postoperativt forløp, komplikasjoner og sekveler etter antireflukskirurgi

Forbigående dysfagi er vanlig. Anbefales gradvis overgang fra flytende til moset og fast føde. Obs vekttap. Om svært uttalt eller vedvarende dysfagi etter 8-12 uker: vurder blokking (opptil 12 %) og evt. konvertering til semifundoplikasjon.

Miltblødning, perforasjon av ventrikkel/øsofagus sjelden. Pleuraskade uten betydning, Fundusnekrose om kar på minorsiden lederes.

Senkomplikasjoner:

• Manglende effekt kan skyldes:
  • ”misplaced/slipped Nissen” (fundoplikatet opprinnelig feilplassert eller det har glidd ned på ventrikkelen-kort øsofagus?).
  • ”disrupted Nissen” (fundoplikatet åpnet seg).
  • Herniert wrap (residiv brokk eller ikke adekvat mobilisert øsofagus), unngå tunge løft ( >5-10 kg) i minst 2 måneder.

• Luftplager
  • Bloating.
  • Smerter.
  • Meteorisme.
  • Flatulens; opptil 40 % etter 5 år.
• Vedvarende dysfagi.
• Manglende evne til å rape og kaste opp (hyppigst eter 360 graders fundoplikasjon).

Klinisk kontroll etter 2 måneder. Senere oppfølging etter behov, ved manglende effekt og/eller sekveler.

• K20 Øsofagitt.
• K21.0 Gastroøsofageal reflukssykdom med øsofagitt.
• K21.9 Gastroøsofageal reflukssykdom uten øsofagitt.