Metode og kunnskapsgrunnlag

Dataansvarlig for NorCP, Sykehuset i Vestfold, er eier av retningslinjen. Leder av NorCP er ansvarlig redaktør og overordnet ansvarlig for det faglige innholdet. En arbeidsgruppe bestående av ansvarlig redaktør, medarbeidere fra NorCP, samt en representant fra Regionsenter for habiliteringstjenesten barn og unge (RHABU) har fungert som sekretariat/redaksjon for arbeidet. En styringsgruppe (se bidragsytere) har bistått i arbeidet med å styre retningslinjearbeidet strategisk. En referansegruppe (se bidragsytere) har deltatt i drøftinger og sikret relevans og faglig forankring. Brukerpanel og dialoggrupper (representanter primært fra kommunehelsetjenesten) er etablert for å sikre medvirkning på innhold, struktur og formuleringer. CP-foreningen har hatt representanter i styringsgruppen, referansegruppen og brukerpanelet (figur 1).

Tolv ulike temagrupper har dekket temaene som retningslinjen gir anbefalinger knyttet til og har bestått av fagpersoner fra spesialisthelsetjenesten. Medlemmene i hver temagruppe har gjennomgått kunnskapsgrunnlaget og utarbeidet de konkrete anbefalingene i samarbeid med sekretariatet/redaksjonen.

I tillegg til brukerpanelet og dialoggruppene har følgende drøftningspartnere bidratt med innspill til anbefalingene: Nettverk for leger, psykologer, ergoterapeuter og fysioterapeuter i NorCP, NorCPs fagråd og brukerråd, nettverk for ergoterapeuter og fysioterapeuter i habiliteringstjenestene for voksne (HAVO), Norsk forening for Allmennmedisin, Regional kompetansetjeneste for habilitering i Helse Sør-Øst (RHABU/RKHAB), Statped, TAKO-senteret, NAV og en rekke fagpersoner fra kommuner og spesialisthelsetjenesten, i tillegg til brukerrepresentanter fra NorCPs nettverk.

Deltakerne i de ulike temagruppene er hovedsakelig rekruttert fra helseforetakene. For alle gruppene ble det tilstrebet variasjon med tanke på geografi, profesjon, representasjon fra HABU/HAVO, samt kommune- og spesialisthelsetjenesten.

Figur 1. Organisering av arbeidet med å utvikle en retningslinje for cerebral parese

Kunnskapsbasert praksis (KBP) integrerer teoretisk og forskningsbasert kunnskap med klinisk erfaring og brukererfaring. Hensikten med KBP er å sikre at beste nåværende kunnskap benyttes i beslutninger knyttet til diagnostisering, intervensjon, behandling og oppfølging.1

Figur 2. Modell kunnskapsbasert praksis

Retningslinjer er viktige verktøy for kunnskapsbasert praksis i helsetjenesten.2 Dette kan ivaretaes i en kunnskapsbasert retningslinje hvor prinsippene for KBP er lagt til grunn.3 Utarbeidelse av en kunnskapsbasert retningslinje innebærer et systematisk og dokumentert litteratursøk, screening etter definerte inklusjons- og eksklusjonskriterier, og kvalitetsvurdering av inkluderte artikler. Utforming av anbefalinger gjøres med utgangspunkt i identifisert forskning, fagpersoners kliniske erfaring og kunnskap, brukernes erfaring, kunnskap, preferanser og verdier, samt gradering av kunnskapen som anbefalingene er basert på4. Transparent rapportering av prosessen er en forutsetning. I denne retningslinjen er faglig ekspertkunnskap representert ved medlemmene i de ulike temagruppene i tillegg til dialoggruppen og øvrige faglige bidragsytere. (se bidragsytere)) Brukerkunnskap er sikret gjennom brukerpanelet og brukerrepresentanter i styringsgruppe og referansegruppe.

Utarbeidelsen av en kunnskapsbasert retningslinje skal utføres etter en systematisk, planlagt og dokumentert prosess.34 For å ivareta retningslinjens metodiske kvalitet har sekretariatet mottatt regelmessig veiledning fra Folkehelseinstituttet (FHI) ved avdelingsdirektør prof. Rigmor Berg, og fra Bibliotek for medisin og realfag, seksjon for litteratursøk og kunnskapsbasert praksis, Universitetet i Oslo (UiO) ved bibliotekarene Tarjei Fiskergård Werner, Gunn Terese Kleven og Skjalg Tønnesen Kalvik. Det har vært gjennomført innføringskurs for alle temagruppemedlemmer ved bibliotekarene ved UiO og Rigmor Berg ved FHI. Kursene har gitt innføring i systematisk litteratursøk, kvalitetsvurdering av artikler og rammeverket Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations (GRADE) og Evidence to Deciscion framework (EtD).

Retningslinjen ble registrert i PREPARE den 27.06.2023, med registreringsnummer 2023CN482.

Søkestrategi

I samarbeid med bibliotekarene ved medisinsk bibliotek, UiO, ble det april 2022 utført et systematisk litteratursøk etter kliniske retningslinjer for diagnosegruppen CP. Tre retningslinjer ble identifisert. Via andre kilder ble ytterligere 14 retningslinjer inkludert. Søkestrategi er tilgjengelig ved henvendelse til NorCP.

I løpet av 2022 ble det gjennomført separate systematiske litteratursøk for hvert av de opprinnelige temaene som retningslinjen gir anbefaling på, totalt 20 søk. Søkene var basert på definerte søkeord utarbeidet i samarbeid med temagruppene. Det ble søkt etter systematiske oversiktsartikler publisert på engelsk, i vitenskapelige fagfellevurderte tidsskrift, i perioden 2012-2022. For enkelte tema ble tidsperioden utvidet på grunn av få treff. I tillegg er det gjort ytterligere separate søk etter enkeltstudier i et samarbeid mellom noen av temagruppene og sekretariatet.

Det ble søkt i følgende elektroniske databaser: Helsebiblioteket, Helsedirektoratet, Socialstyrelsen SE, Sundhedsstyrelsen DK, Agency for Healthcare Research and Quality, AMED Australian National Health and Medical Research Council, Best Practice, Canadian Medical Association Infobase or Clinical Practice Guidelines, CINAHL, Clinical Evidence, EBMPracticeNet, ECRI Guidelines Trust, EMBASE, ERIC, Google Scholar, Guidelines International Network, NHS Evidence, McMasterPLUS, NewZealand Guidelines Group, NICE Guidance, PEDro, Oria, Ovid MEDLINE, PsycINFO, PubMed, Scopus, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, UpToDate, WHO guidelines og Web og Science.

Vi har i tillegg kontinuerlig overvåket nye publikasjoner frem til 12.10.2023 gjennom abonnement på publikasjonsliste fra Cerebral Palsy Alliance (Homepage - Cerebral Palsy Alliance) og inkludert relevante publikasjoner. Ytterligere informasjon om søk og søkestrategi kan fås ved direkte kontakt med NorCP.

Inklusjons- og eksklusjonskriterier

Inklusjonskriteriene for hovedsøket

Systematiske oversiktsartikler, artikler som inkluderte minst 50 % med CP i studiepopulasjonen, og publiseringsår 2012-2022.

Eksklusjonskriteriene for hovedsøket

Studiedesign som ikke var systematiske oversiktsartikler, artikler med en populasjon der mindre enn 50 % hadde CP, effektmål som ikke var knyttet til temaene som retningslinjen omhandler (eks. operasjonsteknikker eller prosedyrer).

For noen av temagruppene ble det gjort tilleggssøk med unntak fra eksklusjonskriteriene. Eksempler på unntak var å inkludere også scoping reviews, narrativt review eller consensus statements.

Screeningprosess

Screening av samtlige litteratursøk er utført i Rayyan Rayyan - AI Powered Tool for Systematic Literature Reviews eller Covidence Covidence - Better systematic review management. Rayyan er ett fritt tilgjengelig, nettbasert screeningverktøy, mens Covidence er et nettbasert screeningverktøy som er lisensiert. Screeningen har vært gjennomført i tre trinn:

Trinn 1

Grovscreening av identifisert litteratur for å eliminere artikler utenfor retningslinjens tema.

Trinn 2

Screening av sammendrag og tittel ut fra inklusjons- og eksklusjonskriteriene.

Trinn 3

Fulltekstgjennomgang av artikler ut fra inklusjons- og eksklusjonskriterieriene.

Trinn 1 og 2 ble gjennomført blindet av to personer fra aktuell temagruppe og/eller redaksjonsgruppen. Trinn 3 ble gjennomført av minst to fagpersoner fra aktuell temagruppe. Informasjon om screeningprosessen for hver temagruppe er tilgjengelig ved henvendelse til NorCP.

Kvalitetsvurdering av forskningsbasert kunnskap

Den forskningsbaserte kunnskapen for anbefalingene (inkluderte artikler) er kvalitetsvurdert med spesifikke verktøy. Alle kvalitetsvurderingene er utført blindet, av to fagpersoner fra relevant temagruppe eller redaksjonsgruppen. Dersom vurderingene ikke var sammenfallende har man diskutert seg frem til enighet, eller rådført med en tredje person.

Følgende metoder for kvalitetsvurdering har vært brukt

• Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II (AGREE-II) for kliniske retningslinjer. Det er ingen samleskåre i AGRRE II. En kvalitetsskåre regnes ut for hvert domene.
• A MeaSurement Tool to Assess systematic Reviews (AMSTAR 2 ) for systematiske oversiktsartikler som handler om effekt av intervensjoner. AMSTAR 2 har 16 spørsmål. Noen spørsmål vektes som kritiske. I denne retningslinjen er valg av kritiske spørsmål gjort etter modell fra Kolaski 20215 og Shea 2017.6 Svarene i AMSTAR 2 vurderes samlet, og det gis en total skåre med en kvalitativ beskrivelse:
  • 1 = høy tillit, 2 = moderat tillit, 3 = lav tillit, 4 = kritisk lav tillit.
• Critical Appraisal Skills Programme (CASP ) for systematiske oversiktsartikler som ikke omhandler effekt av intervensjoner.
  I CASP sjekklisten for oppsummeringsartikler omhandler del A intern validitet, mens del B omhandler studieresultatene. Kun spørsmål fra del A inngår i kvalitetsvurderingen for denne retningslinjen. CASP gir ingen oppsummeringsskåre eller konklusjon. En totalvurdering gis gjennom kategoriene 1 = Ingen begrensning (høy kvalitet), 2 = Noen begrensninger (middels kvalitet), 3 = Alvorlige begrensninger (lav kvalitet).

Enkelte artikler fra litteratursøket var systematiske oversiktsartikler over andre systematiske oversiktsartikler. I de førstnevnte artiklene var det allerede gjort kvalitetsvurdering av de inkluderte studiene, og deres kvalitetsvurderinger ble da lagt til grunn. Dette gjelder følgende artikler

• Damiano et al. (2021). A. Systematic Review of Clinical Guidelines Related to Care of Individuals With Cerebral Palsy as Part of the World Health Organization Efforts to Develop a Global Package of Interventions for Rehabilitation7
• Hickey et al. (2023). Mapping the focus of research conducted with adults with cerebral palsy: an overview of systematic reviews8
• Kolaski et al. (2021). Quality appraisal of systematic reviews of interventions for children with cerebral palsy reveals critically low confidence5
• Novak et al. (2019). State of the Evidence Traffic Lights 2019: Systematic Review of Interventions for Preventing and Treating Children with Cerebral Palsy.9
• Harris et al (2022). Clinical Practice Guidelines on Pediatric Gastroesophageal Reflux Disease: A Systematic Quality Appraisal of International Guidelines10

Anbefalingenes utforming

Anbefalingene ble utformet etter følgende oppsett:

• Hovedanbefaling: hva er anbefalingen, hvem gjelder den for, hva er tiltaket, inkludert hjelpeverb (kan, bør, skal)
• Utvidet anbefaling: spesifisering av hovedanbefalingen som underpunkter
• Praktisk: hvordan anbefalingen kan følges
• Kunnskapsgrunnlag: anbefalingens styrke og kunnskapsgrunnlagets kvalitet

GRADE Evidence to Decision Framework (EtD)

EtD er et rammeverk for å gå systematisk fra forskningskunnskap til anbefaling.11 EtD-rammeverket bidrar til å sikre at beslutningstakere tar hensyn til viktige kriterier som er avgjørende for en informert anbefaling. EtD har definerte kriterier, men rammeverket er fleksibelt og kriteriene kan tilpasses det aktuelle formålet. I denne retningslinjen har vi særlig vektlagt kriterier som vurderer 1. forventede positive og negative virkninger, 2. balanse mellom fordeler og ulemper, og 3. konsekvenser med tanke på ressurser og økonomi. Vårt tilpassede EtD-skjema er tilgjengelig ved henvendelse til NorCP.

EtD-kriteriene ble brukt som utgangspunkt for drøftinger av anbefalingene med de rådgivende gruppene, som brukerpanelet, dialoggruppene og andre aktuelle faggrupper og instanser som ble trukket inn underveis. Innspill og kommentarer er lagt til grunn for den endelige graderingen av anbefalingene.

Gradering av anbefalingene

• Sterk anbefaling
  • I en sterk anbefaling for et tiltak bruker vi begrepene «bør» og «det anbefales». Ved sterke anbefalinger mot et tiltak brukes begrepene «det anbefales ikke...». I en sterk anbefaling er det vurdert som klart at fordelene veier opp for ulempene. Både pasienter, brukere og helse- og omsorgspersonell vil, i de fleste situasjoner, mene at det er riktig å følge anbefalingen.
• Moderat anbefaling
  • En moderat anbefaling vil gjelde for et flertall i målgruppen, men medisinsk tilstand, alder, kontekst og preferanser hos personen/nærpersoner samt fagpersoners vurdering er tungtveiende faktorer i beslutningen.
• Svak anbefaling
  • Ved svake anbefalinger for et tiltak brukes begrepene «kan». Ved svake anbefalinger mot en intervensjon brukes begrepene «bør ikke». I en svak anbefaling vil det være uklart om fordelene veier opp for ulempene. Ulike valg kan være riktig for ulike pasienter, og helsepersonell med relevant kompetanse må bidra til en vurdering av hva som er riktig for den enkelte personen i den enkelte situasjonen.