Ped lymfom

B-NHL 2013. Treatment protocol of the NHL-BFM and the NOPHO study groups for mature aggressive B-cell lymphoma and leukemia in children and adolescents. EudraCT no: 2013-003253-21. Short title: B-NHL 2013.
Hovedutprøver: Maria Winther Gunnes (maria.winther.gunnes@helse-bergen.no)
Lokal hovedutprøver: Monica Cheng Munthe-Kaas (UXMOMU@ous-hf.no)
Deltagende sentra: OUS, Haukeland, St. Olav, UNN

Indikasjon

Primærbehandling av maturt B-celle-non-Hodgkin lymfom/leukemi. For pasienter som ikke er inkludert i studien, bruk kur ped lymfom 061.

Kurmatrise

Virkestoff	Grunndose	Adm.måte	Oppløsningsvæske	Adm.tid	Beh.dager
*Deksametason )**	10 mg/m² delt på (2-)3 doser daglig	po, evt. iv i samme dose			Dag 1-5
Δ Vinkristin	1,5 mg/m² (maks 2,0 mg)	iv infusjon	50 ml NaCl 9 mg/ml	15-30 min	Dag 1
Δ Metotreksat	1000 mg/m²	iv infusjon	100 ml NaCl 9 mg/ml	4 timer (ingen metningsdose)	Dag 1
Δ Intratekal trippel (mtx/cytarabin/ prednisolon)	Aldersavhengig, se tabell nedenfor	intratekal injeksjon	Blandes i samme sprøyte	Settes intratekalt av lege	Dag 1 (protokollen sier dag 2, men av praktiske årsaker gir vi it trippel på dag 1)
Kalsiumfolinat	15 mg/m²	iv			Time 42, 48 og 54 etter start av mtx, videre evt. hver 6. time til S-mtx < 0,20 (se nederst **))
Δ Syklofosfamid	200 mg/m²	iv infusjon	50 ml NaCl 9 mg/ml	15 min	Fra kvelden dag 2 – 5 doser med 12 timers mellomrom
Mesna	70 mg/m²	iv injeksjon		Bolus	Gis før, samt 4 og 8 timer etter start av hver syklofosfamidinfusjon
Δ Doksorubicin	25 mg/m²	iv infusjon	50 ml NaCl 9 mg/ml	1 time	Dag 4 og 5

Doseringstabell for intratekal trippelinjeksjon:

Alder (år)	< 1	1,0-1,9	2,0-2,9	≥ 3,0
Mtx (mg)	6	8	10	12
Cytarabin (mg)	16	20	26	30
Prednisolonsuccinat (mg)	4	6	8	10

Kuren gis til pasienter tilhørende risikogruppe R2 stadium III

Ny kur starter tidligst etter 16 dager

*) Forordnes i pasientkurve/MetaVision

Undersøkelser

Kardiologisk vurdering pga. doksorubicins kardiotoksisitet (se protokoll s. 106)

Blodprøver / kurkriterier

Hematologisk status, elektrolytter, transaminaser, bilirubin og kreatinin før hver kur.

Kriterier for kurstart: Nøytrofile granulocytter ≥ 0,5, trombocytter ≥ 50 (stigende) Kreatinin skal være innenfor aldersavhengig normalområde, transaminasene < 5 ganger øvre normalverdi og bilirubin < 3 ganger øvre normalverdi. Evt infeksjon må være under kontroll

Antiemetika

Middels til sterk emetogenisitet. Husk antiemetisk behandling før it trippel.

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

Annen støttemedikasjon

Premedikasjon: ingen
Ulcusprofylakse: Fortrinnsvis H2-reseptorantagonist (famotidin/ranitidin). Unngå protonpumpehemmere ved høydose/intermediær dose mtx – kan forsinke utskillelsen
Pneumocystisprofylakse: Trimetoprim/sulfa i dosering 5/25 mg/kg daglig 2 påfølgende dager pr. uke gjennom hele behandlingen. Alternativ ved allergi: Dapson eller inhalasjoner med pentamidin
Furosemid 0,5-1 mg/kg ved væskeretensjon

Spesielle forholdsregler

Intratekal injeksjon:

Husk prøve til telling av hvite og røde, protein og ev. cytospin!
Etter intratekal injeksjon må pasienten ligge med hodet lavt i minst 30 minutter for å bedre fordelingen av medikamentene.

Hydrering/ væskebalanse:

Hydrering:
- Prehydrering: Glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 40 mmol, KCl 20 mmol og NaHCO₃ 50 mmol pr. 1000 ml. Startes 2-24 timer før mtx-infusjonen, gjerne kvelden før (150 ml/m²/time ved 2-6 timer, 125 ml/m²/time ved > 6 timer)
- Parallellhydrering/posthydrering: 3000 ml/m²/døgn (se nedenfor). Glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 40 mmol, KCl 20 mmol og NaHCO₃ 50 mmol/1000 ml hydreringsvæske.
- Hydrering etter dag 3: Fortsett med 3000 ml/m²/døgn, men bikarbonattilsetningen kan fjernes når S-mtx
  < 0,20. Bikarbonat må erstattes med NaCl, slik at det blir minimum 70 mmol NaCl/1000 ml hydreringsvæske. Dette er hydrering knyttet til syklofosfamid, og den skal pågå til doksorubicin dag 5 startes.

Urin-pH skal være ≥ 7,0 før start av mtx. Urin-pH skal måles hver 6. time og holdes ≥ 7,0 til 48 timer etter avsluttet mtx
Ved urin-pH < 7: Gi NaHCO₃ 1 mmol/kg som infusjon på 30 min.
Væskeregnskap/vekt følges optimalt hver 12. time. Gi furosemid 0,5-1 mg/kg ved kliniske tegn på væskeretensjon.
Mål S-mtx på time 4, 24, (36), 42, 48 og 54 etter start av mtx-infusjonen, elektrolytter og S-kreatinin minst daglig de første 3 dagene. For justering av hydrering og kasliumfolinatdosering etter S-mtx, se nedenfor **)

**)BLODPRØVER, KALSIUMFOLINAT OG EVT ØKT HYDRERING

Se for øvrig protokoll s. 114

Hydrering 3000 ml/m²/døgn = ___________ml/døgn = ____________ml/time Dosert av (lege):___________

4500 ml / m2 / døgn = ___________ml/døgn = ____________ml/time Dosert av (lege):__________

Forventet utvikling av S-mtx og tilhørende dosering av kalsiumfolinat (LCV):

Timer etter start av mtx-infusjonen	Måle S-mtx	Forventet S-mtx-verdi (µmol/L)	Kalsiumfolinatdose (mg/m²)
4	+	< 200
24	+	< 2
36	(+)	< 1
42	+	< 0,4	15
48	+	< 0,25	15
54			15

Hvis S-mtx time 24 er > 2,0 eller S-kreatinin har steget med ≥ 50 % fra utgangsverdien: Mål S-mtx også på time 36
Hvis S-mtx på time 36 ≥ 3,0: Øk hydreringen til 4500 ml/m²/døgn (187,5 ml/m²/time)
- Gi straks kalsiumfolinat 30 mg/m2
- Sørg for at S-mtx time 42 analyseres som ø.hjelp!
- Time 42 gis samme dose som ved time 36
Kalsiumfolinat:
- Time 42 tas ny blodprøve til bestemmelse av S-mtx
- Første dose kalsiumfolinat, 15 mg /m², gis ved normal utskillelse på time 42. Se utregnet dose nedenfor.
- Når svaret på S-mtx time 42 foreligger, skal det gis en tilleggsdose kalsiumfolinat så snart som mulig dersom S-Mtx er ≥ 1, se tabell og dose nedenfor. Suppler da dosen gitt time 42 med manglende mengde.
Første dose kalsiumfolinat: 15 mg/m² = ____________ mg Dosert av:______________

Eventuell tilleggsdose time 44: __________ mg/m² =___________ mg Dosert av:______________
Deretter gis kalsiumfolinat hver 6. time, hele tiden dosert etter den siste tilgjengelige verdien for S-mtx, se tabell nedenfor. Kalsiumfolinat skal minimum gis til og med time 54.
Hvis S-mtx på time 54 er ≥ 0,20, fortsett å måle S-mtx og gi samtidig kalsiumfolinat til S-mtx < 0,20
Ved sterkt forsinket mtx-utskillelse kan behandling med glucarpidase (Voraxaze®) vurderes (protokoll s. 115)

Kalsiumfolinatdosering fra og med svar på S-mtx time 42 og senere Doseres på bakgrunn av siste verdi av S-mtx Kalsiumfolinat gis til S-mtx < 0,2, men minimum til og med time 54
S-mtx (µmol/l)	< 1,0	1,0 – 1,9	2,0 – 2,9	3,0 – 3,9	4,0 – 4,9	≥ 5,0
Kalsiumfolinat (mg/m²)	15	30	45	60	75	Mtx-kons. i µmol/l x kroppsvekt i kg
Utregnet dose for denne pas. (mg)
Kalsiumfolinat dosert av (lege):________________________

NB! Kalsiumfolinatdoser > 20 mg/kg må gis som infusjon over 1 time pga. det høye kalsiuminnholdet

Dosejustering

Vanligvis ingen, se protokoll s. 73

Ekstravasasjon

Vinkristin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Oppvarming

Doksorubicin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Avkjøling. Vurder kirurgi. Deksrazoksan (Savene) kan brukes som antidot og står omtalt i e-håndboksprosedyren, men er foreløpig ikke anbefalt til barn på denne indikasjonen.

Syklofosfamid er vevsirriterende.
Metotreksat er ikke vevsirriterende.

Deksrazoksan (Savene) - bruksanvisning til behandling av ekstravasasjon av antracykliner

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Aksidentell intratekal injeksjon av vinkaalkaloider:

Injeksjon av vinkristin intratekalt er letalt. For å unngå muligheten for dette skal vinkristin gis som intravenøs infusjon og aldri befinne seg på rom der det settes intratekale injeksjoner.

Aksidentell overdose av metotreksat intratekalt:

Siden både MTX og cytarabin leveres i ulike konsentrasjoner, er det mulig å gi f. eks. 10-dobbel dose. I så fall kan en ampulle carboxypeptidase (glucarpidase/Voraxaze) settes intratekalt.

Utskillelse

Metotreksat: Renal utskillelse. Vinkristin vesentlig via faeces.
Syklofosfamid: Vesentlig renal. Obs. hemorrhagisk cystitt forårsaket av toksiske metabolitter
Doksorubicin: Dels i urinen (5-10 % de første 5 dagene), dels via galle i løpet av 7 dager.

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring