Lymfom

Virkestoff	Grunndose	Adm.-måte	Oppløsningsvæske	Adm.tid	Beh.dager
Rituksimab	375 mg/m²	iv	NaCl 9 mg/ml til konsentrasjon 2 mg/ml	1. kur: Opptrappende hastighet 2. kur og senere: 30 min Se spesielle forholdsregler	1 eller 2
Δ Syklofosfamid	750mg/m2	iv	NaCl 9 mg/ml, volum avhengig av dose	5 min	1
Δ Doksorubicin	50mg/m2	iv	100 ml NaCl 9 mg/ml	20 min	1
Δ Vinkristin	1,4mg/m2 (maks 2 mg)	iv	50 ml NaCl 9 mg/ml	5 min	1
*Δ Etoposid) )	100mg/m2	iv / (po) *)	1000 ml NaCl 9 mg/ml	1 time	1-2-3 / (po dag 2 -3) *)
Prednisolon )**	50mg x2	po			1-2-3-4-5

Kurintervall Lymfom 001/126: 14 dager, ny kur hver 2.uke.

Kurintervall Lymfom 120/123: 21 dager, ny kur hver 3.uke

*) Lymfom 123/126: Etoposid Dag 2 og 3 gis peroralt i dose på 200 mg/m²som kapsler. Døgndoser etoposid >200 mg skal deles og gis 2 ganger daglig.

**) Forordnes i MetaVision eller via resept til pasienten.

Forundersøkelser

Kardiologisk vurdering på indikasjon – doksorubicin er kardiotoksisk. EKG

Blodprøver / kurkriterier

Blodprøver før kur: Vurderes individuelt. F.eks Hb, hematokrit, hvite m / diff., trombocytter, Na, K, kreatinin, urea, urinsyre, ALAT, LD, ALP, CRP

Kurkriterier: nøytrofile granulocytter ≥ 1,5, trombocytter ≥ 75, bilirubin ≤ 25. Ved nøytrofile granulocytter og/eller trombocytter under kritisk verdi utsettes kur (se tabell)

Ved albumin 25-30, vurder dosereduksjon av etoposid-dosen til 75 %, ved albumin under 25, vurder dosereduksjon av etoposid-dosen til 50 %
Ved bilirubin > 25, vurder dosereduksjon

Premedikasjon

Paracetamol 1 g po og cetirizin 10 mg po (alternativt deksklorfeniramin 5 mg iv) gis 30-60 min før rituksimab

Første dose prednisolon 50 mg 30-60 min før rituksimab

Antiemetika

Moderat emetogenisitet

Ondansetron 8 mg x2 (Prednisolon 50 mg x2 er en del av kuren)

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

Annen støttemedikasjon

Tumorlyseprofylakse vurderes ved store tumormasser
Pneumocystis jiroveci-profylakse: Trimetoprim/sulfametoksazol 80 mg/400 mg, 1 tablett daglig til ca. 4 uker etter avsluttet behandling
Ulcusprofylakse med H2-reseptorantagonst eller protonpumpehemmer dag 1-5, eventuelt lenger ved behov
Furosemid 10-20 mg iv ved behov
Pegfilgrastim gis som profylakse, 6 mg dose (= en ferdigfylt sprøyte) 24-96 timer etter avsluttet kur.

Spesielle forholdsregler

Rituksimab:

Lege og anafylaksiberedskap skal være tilgjengelig ved 1. kur

Allergiske straks-reaksjoner (proteinutløst) er meget sjeldne og kommer vanligvis umiddelbart etter oppstart av infusjonen
Langt hyppigere er bivirkninger i form av frostanfall/frysninger/blodtrykksfall og bronchospasmer som kommer etter en tid (15-90 min.). Dette skyldes cytokiner frigjort ved henfall av sirkulerende tumorceller
Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR) ved medikamentell kreftbehandling
Rituksimab-posen må behandles forsiktig for å unngå skum i posen

1. rituksimab (og ved alvorlig komplikasjon ved forrige infusjon):
- Fyll infusjons-settet med rituksimab før du begynner
- Vurder langsom infusjon av NaCl (500-1000 ml). Bruk treveiskran ved sideskyll.Pasienten skal overvåkes den første timen, og tilses hyppig under hele infusjonen
- BT og puls måles før start, hvert 15. min den 1. timen av infusjonen deretter hver time (eller ved endringer) til avslutning av rituksimab-infusjonen
- Startdose 50 mg/t (25 ml/t) de første 60 min som deretter økes med 50 mg/t (25 ml/t) hvert 30. minutt (maks dose 400 mg/t (200 ml/t)
- Dersom pasienten får bivirkninger som BT-fall, frostanfall, feber og dyspné, stoppes infusjonen og lege tilkalles. Når symptomene er forsvunnet, kan infusjonen startes igjen med 50 % dosehastighet. Dersom ingen bivirkninger oppstår, økes hastigheten med 50 mg/t (25 ml/t) hvert 30. minutt
Ved milde infusjonsrelaterte reaksjoner ved forrige rituksimab, vurder om opptrappende hastighet skal benyttes:
- Blodtrykk og puls måles før start og etter kur (og ved eventuelle reaksjoner)
- Start med 50 ml/t i 15 min, 100 ml/t i 15 min, 300 ml/t i 15 min. Dersom ingen komplikasjoner, øk igjen til maks hastighet (totalvolum x2 ml/t)

2. rituksimab og senere (dersom forrige infusjon er gitt uten komplikasjoner):
- Blodtrykk og puls måles før start og etter kur (og ved eventuelle reaksjoner)
- Gis over 30 min

Evaluering

Etter hver 3. og 6. kur.

Dosejustering

Ved hematologisk toksisitet, nevropati

nøytrofile granulocytter	trombocytter	stoff % av vanlig dose
≥ 1,5	≥ 75	100
< 1,5	< 75	Utsett 1 uke

Rituksimab dosejusteres ikke, infusjonshastigheten reguleres ut fra tidligere erfaring/ev. tidligere reaksjon

Utskillelse

Doksorubicin: Skilles ut i urin og avføring

Etoposid: Skilles ut i urin og avføring
Syklofosfamid: Skilles hovedsakelig ut i urin, men også noe i avføring
Vinkristin: Skilles hovedsakelig ut i avføring, men også noe i urin

Rituksimab: Skilles ut i urin

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Ekstravasasjon

Vinkristin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Oppvarming

Doksorubicin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Avkjøling. Vurder deksrazoksan (Savene) (kur felles 001), ev. kirurgi Deksrazoksan (Savene) - bruksanvisning til behandling av ekstravasasjon av antracykliner

Syklofosfamid og etoposid er vevsirriterende, men ikke vevstoksiske.

Rituksimab er ikke vevstoksisk/ vevsirriterende

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Bivirkninger

Rituksimab:

Cytokine release syndrome: Frysninger, stivhet, flushing, urticaria, angioødem, halsirritasjon, trykk for brystet, dyspné eventuelt bronkospasmer og hypotensjon sees i varierende grad ved første infusjon. I alvorlige tilfeller kan pasienten utvikle alvorlig tumorlysesyndrom og lungeinfiltrat (fare for multiorgansvikt).

Benmargsdepresjon: Nøytropeni, trombocytopeni. Alle normale B-celler forsvinner i 3-6 måneder etter behandlingen, substitusjon med immunglobulin kan bli nødvendig.

Hjerte: Pasienter med kjent coronar-sykdom eller hjertesvikt kan utvikle arytmier, og må overvåkes nøye.

Lunger: Hoste, sinusitt, bronkitt

Muskel/skjelett: Myalgier, arthralgier

Gastrointestinale: Kvalme, anoreksi, diaré, dyspepsi

Metabolske: Hyperglykemi, LD-stigning, elektrolyttforstyrrelser

Nervesystem: Synsforstyrrelser, svimmelhet, parestesier, agitasjon

Doksorubicin:

Benmargsdepresjon og nøytropen feber. Akutt og kronisk kardiotoksisitet – merk maksimum kumulativ dose (vanligvis 450-550 mg/m²). Under infusjonen, og noen timer til døgn etterpå, kan det oppstå ledningsforstyrrelser med arytmier og i sjeldne tilfeller perikarditt- og myokardittsyndrom med akutt stuvningssvikt. Disse reaksjonene er som regel forbigående. Kvalme og brekninger. Mukositt/stomatitt. Infertilitet og amenore. Rødfarget urin ved første vannlatninger etter infusjon. Hårtap: Ja, parykkbehov.

Syklofosfamid:

Hemoragisk cystitt kan forekomme, benmargshemning, kvalme, brekninger, diaré, magesmerter, alopesi.

Vinkristin:

Perifere nevropati er viktigste dosebegrensende bivirkning. Parestesier. Hyporefleksi. Nervesmerter. Obstipasjon og tarmparalyse. Lite benmargshemmende og kvalmefremkallende.

Etoposid:

Anafylaktiske reaksjoner kan forekomme. Allergiberedskap anbefales. Kvalme og brekninger er vanlig, men oftest ikke uttalt. Stomatitt. Beinmargstoksisitet med leukopeni og trombocytopeni er viktigste og dosebegrensende bivirkning. Håravfall. Hepatotoksisitet. Lett nevropati.

Hårtap, ja. Søknadsskjema for parykk og hodeplagg