Ped sarkom

Rabdomyosarkom behandlet etter FaR-RMS-protokollen for barn ≥ 6 måneder med veldig høy risiko-sykdom (VHR). Etter at protokollens fase 1b (IrIVA) er avsluttet, randomiseres pasientene i VHR-gruppen mellom IVADo og IrIVA med IVADo som standard arm. Pasienter i HR-gruppen randomiseres da mellom IrIVA og IVA (standard arm). Denne første delen av IrIVA-kuren er identisk med IVA-kuren som gis til pasienter i HR-gruppen.

Kurmatrise

Virkestoff	Grunndose	Adm.måte	Oppløsningsvæske	Adm.tid	Behandlingsdager
Δ Vinkristin	≥ 1 år: 1,5 mg/m² (maks 2,0 mg)	iv	≥ 1 år: 50 ml NaCl 9 mg/ml	15-30 min	Kur 1 og 2: Dag 1, 8 og 15 Senere kurer: Dag 1 og 8
	*6-12 måneder: )** 0,05 mg/kg		6-12 måneder: 25 ml NaCl 9 mg/ml
Δ Daktinomycin	≥ 1 år: 1,5 mg/m² (maks 2,0 mg)	iv	≥ 1 år: 50 ml NaCl 9 mg/ml	15-30 min	Dag 1 NB! Utelates under samtidig strålebehandling
	*6-12 måneder: )** 0,05 mg/kg		6-12 måneder: 25-50 ml NaCl 9 mg/ml
Δ Ifosfamid	≥ 1 år: 3000 mg/m²	iv	≥ 1 år: 100 ml NaCl 9 mg/ml	3 timer	Dag 1 og 2
	*6-12 måneder: )** 100 mg/kg		6-12 måneder: 50 ml NaCl 9 mg/ml
Δ Irinotekan (ped sarkom 050a-e) **)	Fase 1b: Eskalerende doser. Gjelder bare pasienter ≥ 1 år og ≥ 10 kg	iv	100 ml NaCl 9 mg/ml	1 time	Dag 8-12

Kurintervall mellom 2 IrIVA-kurer: 21 dager. På dag 8-12 gis ped sarkom 050/051. På dag 15 i IrIVA-kur nr. 1 og 2 skal det gis en enkeltdose vinkristin som må bestilles separat for dag 15 (ped sarkom 049ab).

*) For barn som veier < 8 kg, reduseres dosen med 33 %, i hvert fall de første to gangene. Må gjøres ved bestilling, i bestillbildet i CMS. Protokoll Appendix 3.

Ped sarkom 044a gjelder pasienter med vekt ≥ 10 kg og er laget med alderskategorisering hhv. over/under 1 år
Ped sarkom 044b gjelder pasienter 6-12 måneder
Barn < 6 måneder inkluderes ikke i protokollen. For øvrige in- og eksklusjonskriterier: Se protokoll

**) Endelig dose irinotekan blir avgjort når fase 1b er avsluttet.

Blodprøver/ kurkriterier

Forundersøkelser: Hb, hvite m. diff, trombocytter, CRP, Na, K, Ca, fosfat, Mg, ALAT, ASAT, bilirubin, kreatinin, urin-stix.

Nyreterskel for reabsorpsjon av fosfat bør også beregnes ved oppstart av behandlingen og kontrolleres med jevne mellomrom pga høye doser ifosfamid.

http://www.scymed.com/en/smnxps/pshpd274.htm

Kriterier for kurstart: Nøytrofile ≥ 1,0 trombocytter ≥ 80. Ingen betydningsfull organdysfunksjon.

Ingen spesifiserte kurkriterier for dag 8 og 15.

Premedikasjon

Vanligvis ikke aktuelt, ev. metylenblått etter tidligere CNS-toksisitet av ifosfamid. Se nedenfor.

Antiemetika

Kuren er høyemetogen.Antiemetika doseres individuelt hos barn

Kvalmebehandling av barn

Annen støttemedikasjon

G-CSF skal ikke gis i syklus 1 og 2 i studiens fase 1b, men kan gis etter individuell vurdering senere.
Protokollen anbefaler cefixime 8 mg/kg x 1 daglig til barn < 12 år, 400 mg daglig ≥ 12 år, maksdose 400 mg. Gis på kurdag 6-14 (fra 2 dager før irinotekan i del 2) som profylakse mot irinotekanutløst diaré. Obligatorisk i fase 1b, senere etter individuell vurdering, se protokoll.

Spesielle forholdsregler

NB! Daktinomycin må utelates under strålebehandling

Vinkristin og daktinomycin skal begge gis som iv korttidsinfusjon.

Ifosfamid gis som 3 timers infusjon parallelt med mesnahydrering

Hydrering/ væskebalanse:

Vekt x 2 daglig
Start hydrering med mesna minst 3 timer før første ifosfamiddose. Skal gå kontinuerlig til minst 12 timer etter avsluttet siste dose:
- Glukose 50 mg/ml tilsatt mesna 1000 mg, KCl 20 mmol og NaCl 70 mmol/1000 ml. Det gis 3000 ml/m²/24 timer (125 ml/m²/time). Hydreringshastigheten reduseres ikke under samtidig cytostatikainfusjon.
- Unntak: Hos svært små barn kan hydreringen stoppes under vinkristin-/daktinomycininfusjon. I så fall må prehydreringen før ifosfamid forlenges tilsvarende.

Ved tegn på væskeretensjon: Gi furosemid 0,5 mg/kg iv.

Hydreringen kan avsluttes 12 timer etter siste ifosfamidinfusjon hvis det ikke er tegn til hematuri

Blodprøver/ undersøkelser:

Elektrolytter (inkludert Mg og fosfat) og væskebalanse må følges daglig under kur.
U-stix x 2 daglig mtp hematuri, oftere om nødvendig

ed CNS-toksisitet av ifosfamid (nedsatt bevissthet, kramper): ATC V03AB17 METYLTIONINKLORID (Metyltioninklorid) (legemidlertilbarn.no)

Avbryt ifosfamidinfusjonen
Gi antidot: Metyltioniniumklorid (metylenblått) 1 mg/kg (maks-dose 50 mg) løst i 50 ml glukose 50 mg/ml. Skal ikke løses i NaCl pga. fare for utfellinger. Gis som langsom iv infusjon (30 minutter) hver 4. time til situasjonen er under kontroll.
Ved senere kurer: Gi metyltioniniumklorid profylaktisk 2 mg/kg hver 8. time
Etter alvorlig CNS-toksistet kan ifosfamid ev. senere erstattes av syklofosfamid (se EpSSG 2005-protokoll versjon 1.4 s. 114)

Dosejustering

Barn < 1 år doseres pr. kg.

Utskillelse

Vinkristin: Vesentlig fekal utskillelse

Daktinomycin: Dels renal, dels fekal utskillelse

Ifosfamid: Metaboliseres dels i lever, dels i nyrer og utskilles via nyrer, dels som den urotoksiske metabolitten akrolein. Uromiteksan (Mesna) beskytter urotel mot akrolein.

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Ekstravasasjon

Vinkristin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Oppvarming
Daktinomycin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Avkjøling

Ifosfamid og irinotekan er vevsirriterende

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Se også NOPHO Extravasation Guideline 2016-12

Bivirkninger

Vinkristin: Obstipasjon, magesmerter, perifer nevropati.

Daktinomycin: Kvalme, benmargshemning, stomatitt, håravfall. Daktinomycin er hepatotoksisk, VOD kan forekomme. Leverfunksjonen må kontrolleres før hver kur.

Ifosfamid: Kvalme, benmargshemning, hemorrhagisk cystitt, redusert nyrefunksjon, CNS-toksisitet.

Ifosfamid er nefrotoksisk, først og fremst i form av redusert tubulær reabsorpsjon, kan utvikle seg til et fullt renalt Fanconi-syndrom som ikke alltid er reversibelt. Ved alvorlig nefrotoksisitet skal ifosfamid erstattes av syklofosfamid, se protokoll s. 112