Brucellose

14.01.2023Versjon 1.19Forfatter: Arne Broch Brantsæter, Silje Lehne Michalsen og Siri Feruglio

Bakgrunn 

Forårsakes av Brucella spp (i > 90 % av tilfellene B. melitensis, som vanligvis overføres med upasteurisert geite- eller sauemelkprodukter), små obligat intracellulære gramnegative stavbakterier. Brucellose er en sjelden sykdom i Norge, og pasienter er i hovedsak smittet i andre land. Potensielt bioterroragens. Fare for laboratoriesmitte.

 

Risikofaktorer:

  • Utenlandsreise, spesielt hvis inntak av upasteurisert melk/melkeprodukter og kontakt med dyr eller dyreprodukter (inkl. aerosolsmitte fra kontaminert avføring, urin, fødselsprodukter).
  • Inntak av importert upasteurisert melk/melkeprodukter i Norge
  • Yrkeseksponering (laboratorieansatte, ev. veterinær/bonde fra endemisk område)

Klinikk 

Ukomplisert sykdom

Akutt sykdom uten fokal infeksjon

 

Komplisert sykdom

Sykdom med fokal infeksjon (f.eks. orkitt, sakroileitt, spondylitt, perifer artritt, endokarditt, meningoencefalitt, fokale hjerne- eller nervelesjoner).

 

Inkubasjonstiden er ofte meget lang (inntil 12 måneder). Potensielt alvorlig sykdom. Langvarig (ukevis) feber avløst av kortere perioder med feberfrihet (”febris undulans”). Ev. nattesvette, vekttap, slapphet, artralgier, gastrointestinale symptomer, hepatosplenomegali, lymfadenopati. Fokale symptomer kan ses fra nær sagt alle kroppens organ. Depresjon.

 

Tuberkulose er en viktig differensialdiagnose. Andre aktuelle differensialdiagnoser inkluderer hiv, malaria, tyfoidfeber, Q-feber, visceral leishmaniasis, lymfom/annen malignitet og autoimmune sykdommer.

Diagnose 

Rutineprøver: Mild leukopeni, trombocytopeni, og moderat levertransaminasestigning er vanlig.

 

Brucella dyrkning: Blod, benmarg, aspirat og biopsier. NB! Brucella spp. vokser sakte på vanlige medier. Mistanke om brucellose skal alltid påføres remissen (fare for laboratoriesmitte, lengre dyrkningstid). PCR-analyse (både på kultur og direkte prøvemateriale) for å skille isolater av forskjellige brucella subspecies utføres ved FHI, hvor det også gjøres resistensundersøkelse og helgenomsekvensering. .

 

Serologi (Brucella IgM/IgA/IgG ELISA) utføres ved FHI. Ved akutt brucellose kan IgM detekteres fra 2. sykdomsuke, mens IgA og IgG kommer senere; alle tre antistoffklasser kan påvises i måneder etter gjennomgått infeksjon, men synker så gradvis. Pasienter med kronisk brucellose har ofte høyt nivåer av IgG og IgA. . Kryssreaksjoner mellom Brucella og Coxiella, Francisella og Yersinia forekommer.

 

Histologisk undersøkelse av vevsbiopiser viser små granulomer uten sentral nekrose (kan også ses ved sarkoidose og Q-feber).

Behandling 

Ukomplisert sykdom

Alltid kombinasjon av minst to antibiotika med god intracellulær penetrasjon. Doksycyklin 100 mg x 2 i 6 uker + gentamicin 5 mg/kg IV x 1 i 1-2 uker

 

Alternativer (mindre effektive) perorale regimer: Doksycyklin 100 mg x 2 + rifampicin 600-900 mg (15 mg/kg) x 1 i 6 uker, eller doksycyklin 100 mg x 2 + ciprofloksacin 500-750 mg x 2 i 6 uker.

 

Komplisert infeksjon

Behandling med doksycyklin + rifampicin eller doksycyklin + ciprofloksacin bør gis i 3 (-6) måneder med tillegg av et tredje medikament, f.eks. gentamicin (5 mg/kg) IV, de 2 første uker. Ved infeksjon i CNS/meninger anbefales ceftriakson 2 g IV eller trimetoprim-sulfametoksasol IV eller PO som det tredje medikament. Ved endokarditt er kirurgi som oftest nødvendig.

 

Gravide: Optimal behandling ikke avklart. Rifampicin (600-900 mg daglig) med eller uten trimetoprim-sulfametokasol (160/800 mg 2 ganger daglig) er blant anbefalte regimer. Se spesiallitteratur.

 

Residiv ikke uvanlig etter fullført behandling. Skyldes vanligvis dårlig medikamentetterlevelse og ikke antibiotikaresistens. Kan oftest behandles med samme antibiotikaregime som første gang, men bør inneholde et aminoglykosid.

Post-eksponeringsprofylakse (PEP) 

PEP kan være aktuelt etter laboratorieeksponering med høy risiko (luktet på skål, direkte kontakt med prøvemateriale på hud eller slimhinner eller aerosoleksponering). Anbefalt behandling til voksne (ikke gravide) er doksycyklin 100 mg x 2 + rifampicin 600-900 mg (15 mg/kg) x 1 i 3 uker. Ved dårlig toleranse ev. doksycyklin alene. Det anbefales kontroll av brucella antistoff så tidlig som mulig etter eksponering og etter 6 og 24 uker.

Oppfølging 

Ved ukomplisert sykdom minimum kontroll ved 3 og 6 uker etter oppstart behandling, deretter ved 3, 6 og 12 måneder.

Smitteverntiltak i sykehus 

Basale smitteverntiltak. Smitter ikke mellom mennesker. Enerom ikke nødvendig.

Meldings- og varslingsplikt ved påvist tilfelle 

Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) sendes elektronisk til FHI via https://klinikermelding.fhi.no; husk å printe to papirkopier hvorav én sendes i posten til Bydelsoverlegen (evt til Kommuneoverlegen hvis pasienten bor utenbys) og én scannes i journalen. Alternativt kan meldingsskjema fylles ut i DIPS med papirkopier i posten til hhv. MSIS og Bydelsoverlegen (evt til Kommuneoverlegen).

Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd, ved mistanke om overføring med næringsmidler eller fra dyr, eller mistanke om bioterror.