Postoperativ smertelindring på hjerteoppvåkning etter åpen hjerte- og karkirurgi
Smertelindring etter åpen hjerte- og karkirurgi
Mål
God smertelindring og søvn samt forebygging av postoperativ delir og kvalme. Pasienten ønskes tilstrekkelig smertelindret til å kunne hoste, puste dype åndedrag og bevege seg i sengen. Pasienten bør sove om natten men samtidig være lett vekkbar og kunne følge instruksjoner.
Strategi
Yngre, større pasienter med bedre nyrefunksjon får mer medisin. Eldre, mindre pasienter med dårligere nyrefunksjon får mindre medisin. Se hvilken kategori din pasient tillhører.
Tabellen skal leses som en stige med paracetamol på laveste trinn og NSAID på evt høyeste trinn. En postoperativ pasient forventes initialt å ha behov for hele stigen til og med opiat. Ved behov før større mengder opiater skal NSAID vurderes (og ev. ordineres). Ondansetron gis ved kvalme.
Ved ankomst hjerteoppvåkning gis paracetamol, klonidin, morfin og ondansetron etter tabell, så lenge kontraindikasjoner ikke foreligger. Alle medikamenter skal være ordinert av lege på kurve.
Vi ønsker generelt å ekstubere pasienten tidlig. Propofolsedering kontinueres under rapport og oppkobling av monitorering. Slås deretter av om situasjonen(pasienten) er stabil.
GFR > 50
|
|
|
Alder < 65 år + vekt > 70 kg |
Alder > 65 år og/eller vekt < 70 kg |
|
Paracetamol |
iv |
1000 mg x 4 |
1000 mg x 4 |
|
Klonidin |
iv |
75 mcg x 4 |
50 mcg x 4 |
|
Morfin |
iv |
5 mg vb |
3 mg vb |
|
Ketorolak |
iv |
30 mg vb intil x 3 |
15 mg vb intil x 3 |
|
Ondansetron |
iv |
4 mg vb intil x 2 |
4 mg vb intil x 2 |
GFR 30 < 50
|
|
|
Alder < 65 år + vekt > 70 kg |
Alder > 65 år eller vekt < 70 kg |
|
Paracetamol |
iv |
1000 mg x 4 |
1000 mg x 4 |
|
Klonidin |
iv |
75 mcg x 4 |
50 mcg x 4 |
|
Morfin |
iv |
5 mg vb |
3 mg vb |
|
Ketorolak |
iv |
15 mg vb intil x 3 |
0 |
|
Ondansetron |
iv |
4 mg vb intil x 2 |
4 mg vb intil x 2 |
GFR < 30
|
|
|
Alder < 65 år + vekt > 70 kg |
Alder > 65 år eller vekt < 70 kg |
|
Paracetamol |
iv |
1000 mg x 4 |
1000 mg x 4 |
|
Klonidin |
iv |
75 mcg x 4 |
50 mcg x 4 |
|
Oxykodon |
iv |
5 mg vb |
3 mg vb |
|
Ketorolak |
iv |
0 |
0 |
|
Ondansetron |
iv |
4 mg vb intil x 2 |
4 mg vb intil x 2 |
Utskrivning sengepost
- Paracetamol
- Klonidin i 4 dagar
- Opiat p.o. vb
- Opiat i.v. vb
Smertelindring på kar-thorax sengepost
Mål
God smertelindring og forebygging av postoperativt delir og kvalme. Pasienten skal selv klare mobilisering ut av sengen, hoste samt puste ubesværet.
Strategi
Yngre, større pasienter med bedre nyrefunksjon får mer medisin. Eldre, mindre pasienter med dårligere nyrefunksjon får mindre medisin. Se hvilken kategori din pasient tilhører.
Tabellen skal leses som en stige med paracetamol på laveste trinn og evt NSAID på øverste trinn. En postoperativ pasient forventes initialt å ha behov for hele stigen opp til opiat, og kan gradvis trappe ned. Ved behov for større mengder opiater skal NSAID og opiat depottablett vurderes. Hvor raskt nedtrappingen skjer er individuelt. Alle medikamenter skal ordineres på kurve av lege
Ved bruk av nsaids bør pas ha ulcusprofylakse samtidig
GFR > 50
|
|
|
Alder < 65 år + vekt > 70 kg |
Alder > 65 år og/eller vekt < 70 kg |
|
Paracetamol |
po |
1000 mg x 4 |
1000 mg x 4 |
|
Klonidin |
po |
50 mcg x 4 |
25 mcg x 4 |
|
Morfin depottabl. |
po |
10 mg x 2 |
5 mg x 2 |
|
Morfin |
po |
10 mg vb |
5 mg vb |
|
Morfin |
iv |
5 mg vb |
2,5 mg vb |
|
Naproxen |
po |
500 mg vb intil x 2 |
250 mg vb intil x 2 |
|
Ondansetron |
iv |
4 mg vb intil x 2 |
4 mg vb intil x 2 |
GFR 30 < 50
|
|
|
Alder < 65 år + vekt > 70 kg |
Alder > 65 år eller vekt < 70 kg |
|
Paracetamol |
po |
1000 mg x 4 |
1000 mg x 4 |
|
Klonidin |
po |
50 mcg x 4 |
25 mcg x 4 |
|
Morfin depottabl. |
po |
10 mg x 2 |
5 mg x 2 |
|
Morfin |
po |
10 mg vb |
5 mg vb |
|
Morfin |
iv |
5 mg vb |
2,5 mg vb |
|
Naproxen |
po |
250 mg vb intil x 2 |
0 |
|
Ondansetron |
iv |
4 mg vb intil x 2 |
4 mg vb intil x 2 |
GFR < 30
|
|
|
Alder < 65 år + vekt > 70 kg |
Alder > 65 år eller vekt < 70 kg |
|
Paracetamol |
po |
1000 mg x 4 |
1000 mg x 4 |
|
Klonidin |
po |
50 mcg x 4 |
25 mcg x 4 |
|
Oxykodon depottabl. |
po |
5 mg x 2 |
5 mg x 2 |
|
Oxykodon |
po |
5 mg vb |
2,5 mg vb |
|
Oxykodon |
iv |
2,5 mg vb |
2,5 mg vb |
|
Naproxen |
po |
0 |
0 |
|
Ondansetron |
iv |
4 mg vb intil x 2 |
4 mg vb intil x 2 |
Om preparatene
Paracetamol
Velkjent preparat. Lite bivirkninger til vanlig. Levertoksiskt i høyere doser og skal ikke gies til pasienter med nedsatt leverfunksjon.
Klonidin
Sederande medisin med smertestillende effekt. Kan gi bradykardi og hypotensjon. Skal ikke brukes til pasienter med ustabil sirkulasjon og bradyarytmier. Vid bruk øver 4 dagar behøvs nedtrappning.
Ketorolak/Naproxen/Ibuprofen
NSAID-preparater. Naproxen har gunstigst bivirkningsprofil av de perorale alternativene. Smertelindrende og antiinflammatorisk effekt. Kan gi nyreskade, ulcus, økt blødningsrisk, økt risk før cardiovaskulære hendelser mm. Skal gis med forsiktighet generellt, specielt til eldre og sykere pasienter. Skal gis med forsiktighet ved moderat nedsatt nyrefunksjon, skal ikke gis vid alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Nyrefunksjon skal monitoreres. Pasienten skal få ulcusprofylakse med pantoprazol 40 mg x 1.
Morfin
Opiat. Kan gi obstipasjon, delir, respirasjonsdepresjon, sedation, avhengighet mm. Skal ikke gis vid alvorlig nedsatt nyrefunksjon pga risk for overdosering. Våkenhet og respirasjonsfrekvens skal følges. Pasienten skal få obstipasjonsprofylakse med laktulose 15 ml x 2. Hensyn skall tas til tidigere opiatbruk.
Oxykodon
Opiat. 1,5–2 ganger sterkere enn morfin. Samme bivirkningsprofil som morfin. Noe økt risk før avhengighet. Mindre risk før overdosering ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Våkenhet og respirasjonsfrekvens skal følges. Pasienten skal få obstipasjonsprofylase med laktulose 15 ml x 2. Hensyn skal tas til tidigere opiatbruk.
Ondansetron
Kvalmestillende medisin, mye brukt som postoperativ smertelindring. Gir doseavhengig forlenget QT-tid og skal ikke gis til pasienter med medføtt QT-syndrom, uttalt hjertesvikt, elektrolyttforstyrrelser eller bradyarytmi.
Referanser
- Uptodate - Anesthesia for cardiac surgery: General principles
- Dabbagh A. (2018) Postoperative Pain Management in Adult Cardiac Surgery. In: Dabbagh A., Esmailian F., Aranki S. (eds) Postoperative Critical Care for Adult Cardiac Surgical Patients. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-319-75747-6_17
- Jannati M, Attar A. Analgesia and sedation post-coronary artery bypass graft surgery: a review of the literature. Ther Clin Risk Manag. 2019;15:773-781. Published 2019 Jun 20. doi:10.2147/TCRM.S195267
- Rafiq S, Steinbrüchel DA, Wanscher MJ, et al. Multimodal analgesia versus traditional opiate based analgesia after cardiac surgery, a randomized controlled trial. J Cardiothorac Surg. 2014;9:52. Published 2014 Mar 20. doi:10.1186/1749-8090-9-52
- Engelman DT, Ben Ali W, Williams JB, Perrault LP, Reddy VS, Arora RC, Roselli EE, Khoynezhad A, Gerdisch M, Levy JH, Lobdell K, Fletcher N, Kirsch M, Nelson G, Engelman RM, Gregory AJ, Boyle EM. Guidelines for Perioperative Care in Cardiac Surgery: Enhanced Recovery After Surgery Society Recommendations. JAMA Surg. 2019 Aug 1;154(8):755-766. doi: 10.1001/jamasurg.2019.1153. PMID: 31054241.
- Kulik A, Ruel M, Bourke ME, Sawyer L, Penning J, Nathan HJ, Mesana TG, Bédard P. Postoperative naproxen after coronary artery bypass surgery: a double-blind randomized controlled trial. Eur J Cardiothorac Surg. 2004 Oct;26(4):694-700. doi: 10.1016/j.ejcts.2004.07.004. PMID: 15450559.
- Gå til avsnitt
- Smertelindring etter åpen hjerte- og karkirurgi
- Referanser
