Plastikkirurgiske inngrep

Transplantasjon av fri vevslapp DIEP( Deep Inferior Epigastric Perforator), eller TRAM ( Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous flap ): Se mikrokirurgiske inngrep.

Rekonstruksjon av medfødte anomalier eller ervervede deformiteter. Autolog transplantasjon av stilket eller fri vevslapp. Ofte langvarig inngrep (8-12 timer). Peroperativt er pas. lite ”tilgjengelig” pga. utstrakt kirurgisk oppdekking. Planlegg monitoreringen nøye. Legg flere velfungerende iv-tilganger, arteriekran , evt SVK.

Merk

Ev. muskellapp fra regio antebrachii tas som regel fra pas. ikke-dominante side. Det gir kun én overekstremitet disponibel for monitorering og iv-tilganger (STIKK I ARM HVOR LAPP SKAL HENTES FRA KAN MEDFØRE UTSETTING). 

Perioperativ behandling:

GA, tubevalg etter avtale med kirurg.  Ved inngrep på underekstremiteter evt EDA, enten som tillegg til GA eller til postop. vasodilatasjon og smertebehandling.

Temperatur: Kjernetemperatur < 35 C° øker komplikasjonsrate. Aktiv pasientvarming.

Sirkulasjon: Optimale sirkulasjonsforhold lokalt er viktig for å unngå mikrovaskulære spasmer og hemmet oksygentilførsel til transplantert vev. Tilstreb normokapni, normovolemi og adekvat MAP.

Væskebehandling: Normovolemi med krystalloidinfusjon. Store mengder krystalloidinfusjon gir ødemutvikling og kompromittert sirkulasjon.  Avtal per- og postoperative Hb-verdier med kirurg, restriktiv transfusjonsgrense anbefales.

Pressor: Noradrenalin, efedrin eller fenylefrin kan brukes ved behov for pressor for å opprettholde normalt MAP.

Antikoagulasjon:  Kirurg ordinerer. Iv acetylsalisylsyre kan være aktuelt.

Annet: Sjekk blodsukker ved langvarige inngrep. Vurder POKO-profylakse. Deksametason 8 mg iv gis ved innledning.

De alvorligste som krever rask ø hj kirurgi, er nekrotiserende fasciitt (Streptokokker, men kan være blandingsinfeksjoner) oftest ledsaget av sepsis evt organsvikt og gassgangren (Clostridium evt G neg intestinale stavbakterier) Anestesi: GA, evt snøggtubing (obs sirkulatorisk påvirkning), invasivt BT evt SVK. Infeksjonsmedisiner har ansvar for  peroperativ prøvetaking og AB behandling; oftest Penicillin G 4 mill x 4-6 og klindamycin 6-900mg x 3-4.

Anestesi: Inngrepet kan gjøres i lokal, plexus eller GA. Ved behov for GA: 1.valg TIVA og LM. Dexametason kan gi god smertelindring i tillegg til vanlig smertestillende. 

Ø hj pasienter som skal opereres i lokal kan unntaksvis tas ikke fastende etter avtale mellom plastikkirurg og anestesilege. Dyp sedasjon eller konvertering til GA er da ikke aktuelt.

Antibiotika ordineres individuelt, gis bl a ved åpning av ledd.

Utvidede lokale eksisjoner med sentinel node biopsi (SNB): Lymfeknutescintigrafi gjøres preoperativt for å påvise metastaser til vaktpostlymfeknuter. Inngrepet er lite smertefullt og pasientene kan vanligvis reise hjem samme dag. Anestesi: TIVA + infiltrasjon av lokalanestesi v/kirurg. POKO-profylakse på indikasjon. Postoperativt: Paracetamol, også Toradol ved normal nyrefunksjon. Opiater er sjelden nødvendig.

Glandeltoalett: Anestesiform velges utfra alder/komorbiditet. Vanligvis lite smerter postoperativt. Unngå Toradol ved redusert nyrefunksjon.

Lokal eksisjon av hudcancer, med transplantasjon: Ofte eldre pasienter. Se under prosedyre "glandeltoalett".

Lapp fra bakre svelgvegg som syes frem i ganeseilet. Preoperativt: Se Barneanestesi – generelt. Anestesi: GA, preformert oral tube og svelgtampong, fentanyl 5-6 µg/kg, iv dexamethason 0,2 mg/kg ( max 8 mg ). Anestesilege skal være tilstede ved ekstubasjon, OBS fjerning av svelgtampong. Postoperativ:  Fare for øvre luftveisobstruksjon postoperativt.  Paracetamol iv og opiater; se evt Smertebehandling. 

Bløtdel fra tunge som syes fast i ganen for å dekke fistel.  Tungen er sydd fast i ca. 3 uker. Fripreparering og ev. korreksjon av tungen i egen seanse. Anestesi: Nasal intubasjon er 1. valg, alternativt preformert oral tube festet i munnviken. Postoperativ: OBS Pas. holdes intubert og sedert til neste dag! Fjerne svelgtampong etter operasjon! Ved sedasjon på respirator: Vær oppmerksom på analgetikabehovet når kontinuerlig opioidinfusjon stoppes. Anestesilege skal være med ved overflytting av pasient til postoperativ/intensiv.