lymfom_118.pdf

B-non-Hodgkins lymfom / Burkitt lymfom

Kurintervall: 21 dager. Neste kur starter etter 3-4 uker (regnet fra dag 1)

Kur C gis bare til pasienter < 55 år. Pasienter < 55 år får blokk-kurer i rekkefølge A-B-C-A-B-C

Intratekal behandling til pasienter med CNS-affeksjon/høyrisiko-profil ved diagnose. Diskuter med overlege.

*) Deksametason ordineres i MetaVision

Nøytrofile ≥ 0,5, trombocytter ≥ 50, lymfocytter < 10, ALAT < 200, albumin ≥ 30, bilirubin < 50, kreatinin < 120

• Ved albumin 25-30, vurder dosereduksjon av etoposid-dosen til 75 %, ved albumin under 25, vurder dosereduksjon av etoposid-dosen til 50 %
• Ved bilirubin > 25, vurder dosereduksjon

Blodprøver under kur: Tellinger og leverfunksjonsprøver. Ved første kur tas daglige prøver: Na, K, Cl, Ca, Mg, fosfat, urinstoff, kreatinin. Blodsukker dag 3 og 5. Ved senere kurer er det som regel tilstrekkelig med prøver annenhver dag.

Mtx-konsentrasjon måles første gang 24 timer etter start av mtx-infusjon, deretter på T36, T48, T72 og T96. Hydrering og kalsiumfolinat skal gis til p-mtx er ≤0,2.

Tidfestes til kl 06. Hydrering starter kl 06.30

Paracetamol 1 g po og cetirizin 10 mg po (alternativt deksklorfeniramin 5 mg iv) gis 30-60 min før rituksimab

Kuren er middels til sterkt emetogen.

Kvalmeanbefaling: Ondansetron 8 mg x 2 (deksametason er en del av kuren).
Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

• Pepcid 10 mg x 2 i forbindelse med deksametason. Unngå protonpumpehemmere ved høydose/intermediær dose mtx – kan forsinke utskillelsen
• Pneumocystisprofylakse: Trimetoprim/sulfametoksazol 80 mg/400 mg, 1 tablett daglig til ca. 4 uker etter avsluttet behandling. Seponeres 3 dager før høydose mtx og gjenopptas når serumkonsentrasjonen går under 0,2 µmol/l
• Aciklovir 200 mg x 3 po gis som herpes zoster profylakse og hvis anti-HSV er negativ.
• Det anbefales munnskyll med NaCl 10 ml x 4 og fluorskylling (10 ml) om kvelden.
• Spersadex øyedråper 1 dr. x 3 i begge øyne dag 4-6.
• Pyridoxin (vit. B6) tabl. 280 mg daglig dag 4-6 (for å motvirke CNS-toksisitet).
• Furosemid 10-20 mg iv ved behov.
• PEG-filgrastim på dag 6 mellom kurene.
• (Obs sekundær binyrebarksvikt ved bråseponering av så stor dose deksametason, kan bli nødvendig med nedtrapping)

• Kalsiumfolinat ordinereres i MetaVision. Administreres først 42 timer etter start av metotreksat, deretter hver 6. time til metotreksatkonsentrasjonen er ≤ 0,2 µmol/l, minimum 11 doser.
• De to første dosene (T42 og T48): 80 mg kalsiumfolinat blandes i 100 ml NaCl 0,9 mg/ml og gis iv over 1 time.
• Videre doser (T54, T60, T66, T72, T78, T84, T90, T96 og T102): 15 mg gis po hver 6. time.
• Kalsiumfolinat munnskyll (15 ml à 1 mg/ml)gis hver 6. time. Holdes i munnen i 1 minutt, spyttes ut og munnen skylles med vann.

• Måling av metotreksat-konsentrasjon gjøres 24, 36, 48, 72 og 96 timer etter start av metotreksat-infusjon til plasmanivå er ≤ 0,2 µmol/l.
• Hydrering kan avsluttes når plasmanivå er ≤ 0,2 µmol/l dersom all cytostatika er gitt.

• Referanseverdier er: T24: < 150 µmol/l, T36: < 3,0 µmol/l, T48: 1,0 µmol/l, T72: 0,4 µmol/l og T96: under/lik 0,2 .
• Sykepleier følger med på blodprøvesvar og kontakter lege dersom konsentrasjon er over referanseverdi.

• Hvis S-kreatinin stiger med 50 %: Øk hydreringen med 50 %  

• Forsinket utskillelse: Ved metotreksat-konsentrasjon over referanseverdiene (forsinket utskillelse) kontaktes lege og følgende tiltak iverksettes:
  
  • Hydrering økes til 250 ml/t (6 liter/døgn) og kalsiumfolinat gis iv.
  • Ved metotreksatverdier opp til 2 µmol/l kan kalsiumfolinat økes til 30 mg iv (gitt som bolus).
  • Ved høyere verdier bør kalsiumfolinat gis som kontinuerlig infusjon (500 mg Kalsiumfolinat i 500 ml Glukose over 24 t).
  • Ved forsinket utskillelse måles konsentrasjonen daglig kl 08.00. Hydrering skal kontinueres og metotreksat-konsentrasjon måles til plasmanivået er ≤ 0,1 µmol/l.

• Kalsiumfolinatskjema - Høydose Metotreksat over 24 timer

• Før høydose mtx: Det skal ikke være vesentlige mengder pleuravæske eller ascites, og det skal være normal tarmperistaltikk.
• Pasienten må ha to intravenøse innganger, helst dobbeltlumen sentralt venekateter.

• Anafylaksiberedskap må være tilgjengelig ved etoposidinfusjonen.

• OBS! In-line filter skal ikke brukes ved intravenøs administrasjon av etoposid da det er observert økt risiko for infusjonsrelaterte overfølsomhetsreaksjoner ved bruk av filter.

• Cytarabin kan gi CNS-toksisitet, motvirkes av pyridoksin. Ved symptomer på CNS-toksisitet som talevansker, ataksi, nystagmus, lammelser, endring i væremåte eller våkenhet: Stans infusjon og kontakt lege.

• Hydrering/væskebalanse:
  • Hydreringen skal gå kontinuerlig gjennom hele kuren. Metotreksat og hydrering kan gå i samme løp. Ellers skal cytostatika og hydrering ikke gå i samme lumen, og det må skylles godt mellom de ulike cytostatika.
  • Prehydrering: 250 ml med natriumhydrogenkarbonat 500 mmol/l infunderes på 30 minutter.
  • Parallell hydrering/posthydrering: 4000 ml/døgn i 2 døgn, 3000 ml/døgn fra dag 3: NaCl 9 mg/ml/ glukose 50 mg/ml tilsatt KCl 20 mmol, 60 mmol NaHCO₃ og 10 mg furosemid/1000 ml væske. Blandes på post eller bruk standard hydrering 4. Gis med hastighet på 200 ml/t og fra dag 3: 150 ml/t og fortsettes til p-mtx ≤ 0,2 µmol/l og all cytostatika er gitt.
  • Urin-pH skal være ≥7,0 før start av mtx. Ved pH < 7: gi 50 mmol NaHCO₃ iv eller 2 g natrontabletter po. Urin-pH skal sjekkes minst 2 ganger daglig, oftere dersom pH ikke er ≥7.
  • Mål nøyaktig væskeinntak (iv/po) og diurese ved første kur. Hvis det ikke har vært problemer med væskebalansen ved foregående kur(er), er vekt x 3 ofte tilstrekkelig. Måling av drikke og diurese - Væskeregnskapsskjema
  • Hvis differansen i væskeregnskap > 600 ml/4 timer eller vektøkning > 2 kg, gis følgende: furosemid 20 mg iv. Ved behov for furix, følg opp med ny vekt og vurder behov for ytterligere vanndrivende etter 1-2 timer.

• Rituksimab iv

  • Lege og anafylaksiberedskap skal være tilgjengelig ved 1. kur
  • Allergiske straks-reaksjoner (proteinutløst) er meget sjeldne og kommer vanligvis umiddelbart etter oppstart av infusjonen
  • Langt hyppigere er bivirkninger i form av frostanfall/frysninger/blodtrykksfall og bronchospasmer som kommer etter en tid (15-90 min.). Dette skyldes cytokiner frigjort ved henfall av sirkulerende tumorceller
  • Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR) ved medikamentell kreftbehandling
  • Rituksimab-posen må behandles forsiktig for å unngå skum i posen
  • 1. rituksimab (og ved alvorlig komplikasjon ved forrige infusjon):
    • Fyll infusjons-settet med rituksimab før du begynner
    • Vurder langsom infusjon av NaCl (500-1000 ml). Bruk treveiskran ved sideskyll.Pasienten skal overvåkes den første timen, og tilses hyppig under hele infusjonen
    • BT og puls måles før start, hvert 15. min den 1. timen av infusjonen deretter hver time (eller ved endringer) til avslutning av rituksimab-infusjonen
    • Startdose 50 mg/t (25 ml/t) de første 60 min som deretter økes med 50 mg/t (25 ml/t) hvert 30. minutt (maks dose 400 mg/t (200 ml/t)
    • Dersom pasienten får bivirkninger som BT-fall, frostanfall, feber og dyspné, stoppes infusjonen og lege tilkalles. Når symptomene er forsvunnet, kan infusjonen startes igjen med 50 % dosehastighet. Dersom ingen bivirkninger oppstår, økes hastigheten med 50 mg/t (25 ml/t) hvert 30. minutt
  • Ved milde infusjonsrelaterte reaksjoner ved forrige rituksimab, vurder om opptrappende hastighet skal benyttes:
    • Blodtrykk og puls måles før start og etter kur (og ved eventuelle reaksjoner)
    • Start med 50 ml/t i 15 min,  100 ml/t i 15 min, 300 ml/t i 15 min. Dersom ingen komplikasjoner, øk igjen til maks hastighet (totalvolum x2 ml/t)
  • 2. rituksimab og senere (dersom forrige infusjon er gitt uten komplikasjoner):
    • Blodtrykk og puls måles før start og etter kur (og ved eventuelle reaksjoner)
    • Gis over 30 min

Individuell vurdering

Individuell vurdering.

Vindesin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Oppvarming

Etoposid er vevsirriterende, men vanligvis ikke vevstoksisk
Metotreksat, cytarabin og rituksimab er ikke vevsirriterende

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Vindesin: Skilles ut i urin og avføring

Metotreksat: Skilles hovedsakelig ut i urin, men også noe i avføring

Etoposid: Skilles ut i urin og avføring

Cytarabin: Skilles hovedsakelig ut i urin, men også noe i avføring

Rituksimab: Skilles ut i urin

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Kuren som helhet er sterkt benmargstoksisk og immunhemmende. Hårtap, såre slimhinner.

Vindesin er nevrotoksisk og kan gi perifer nevropati og obstipasjon.

Metotreksat: Skader på slimhinner med stomatitt, faryngitt, anoreksi, magesmerter, diaré er viktigste bivirkning. Moderat benmargshemmende. Nyretoksisk ved høye doser, hydrering og alkalinisering viktig. Akutt pneumonitt med lungefibrose.

Etoposid: Anafylaktiske reaksjoner kan forekomme. Allergiberedskap anbefales. Kvalme og brekninger er vanlig, men oftest ikke uttalt. Stomatitt. Beinmargstoksisitet med leukopeni og trombocytopeni er viktigste og dosebegrensende bivirkning. Håravfall. Hepatotoksisitet. Lett nevropati.

Cytarabin: Kvalme, utslett, feber, diaré, konjunktivitt er forventet. Benmargshemming, hårtap. Mer sjeldne bivirkninger: tachyarytmier, cerebrale symptomer, polyserositt.

Rituksimab:

Cytokine release syndrome: Frysninger, stivhet, flushing, urticaria, angioødem, halsirritasjon, trykk for brystet, dyspné eventuelt bronkospasmer og hypotensjon sees i varierende grad ved første infusjon. I alvorlige tilfeller kan pasienten utvikle alvorlig tumorlysesyndrom og lungeinfiltrat (fare for multiorgansvikt).

Benmargsdepresjon: Nøytropeni, trombocytopeni. Alle normale B-celler forsvinner i 3-6 måneder etter behandlingen, substitusjon med immunglobulin kan bli nødvendig.

Hjerte: Pasienter med kjent coronar-sykdom eller hjertesvikt kan utvikle arytmier, og må overvåkes nøye.

Lunger: Hoste, sinusitt, bronkitt

Muskel/skjelett: Myalgier, arthralgier

Gastrointestinale: Kvalme, anoreksi, diaré, dyspepsi

Metabolske: Hyperglykemi, LD-stigning, elektrolyttforstyrrelser

Nervesystem: Synsforstyrrelser, svimmelhet, parestesier, agitasjon

Deksametason: Sterkt immunhemmende. Nedsatt glukosetoleranse. Hypertensjon. Osteoporose. Humørsvingninger.

Søknadsskjema for parykk og hodeplagg

Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR) ved medikamentell kreftbehandling

Pasientinformasjon - medikamentell behandling - lymfom