• Sikre rett diagnostikk, behandling og oppfølging for å kunne gi adekvat behandling av binyrebarksvikt.
• Samtidig dosere glukokortikoid slik at man unngår langtidsbivirkniger og likevel hemmer overproduksjon av androgener.

CAH er en arvelig recessiv sykdom som skyldes svikt i steroidenzymer i binyrebarken. Den klassiske formen har en insidens på ca. 1 per 15000.

Over 95 % av tilfellene skyldes defekt 21-hydroksylaseaktivitet med nedsatt eller manglende konvertering av 17-hydroksyprogesteron (17-OHP) til 11-deoksykortisol grunnet to defekte alleler i CYP21A og kalles 21-hydroksylasemangel (Figur 1). Denne enzymdefekten medfører redusert eller opphevet produksjon av kortisol og aldosteron som igjen forårsaker økt ACTH-stimulert produksjon av binyrebarkandrogener med virilisering av jenter/kvinner. Det er som regel godt samsvar mellom genotype og fenotype. Pasientene har opphopning av 17-OHP.

Ikke klassisk/partiell CAH skyldes milde mutasjoner og er en av årsakene til hyperandrogenisme hos voksne kvinner. Den manifesterer seg først rundt pubertet, med en insidens på 1–2 per 1000.

Den klassiske typen deles inn i salttapende (SW, 70 %) og viriliserende (SV, 30 %) former (Tabell 12). SW mangler både kortisol og aldosteronproduksjon, mens SV har tilstrekkelig aldosteronproduksjon til å hindre salttap. I begge tilfellene blir jentefostre født med virilisering og salttaperne har i tillegg symptomer med oppkast, hypotensjon, hyponatremi, hypo- eller hyperkalemi. CAH er den vanligste årsaken til 46, XX DSD («disorders of sexual development») hvor pikefostre kan bli oppfattet som gutter grunnet klitorishypertrofi. Uten behandling vil barn med klassisk CAH gå i tidlig pubertet (rundt 2–4 år gamle) og være ferdig utvokst allerede i 7 års alder.

Figur 1. Adrenal steroidgenese i 21-hydroksylasemangel ved CAH

* I land med nyfødtscreening som Norge, stilles diagnosen klassisk CAH i nyfødtperioden

Diagnosen stilles ved kliniske, hormonelle og ev. genetiske funn. Grenseverdier for hormonelle prøver er avhengig av hvilken biokjemisk analyse som benyttes og nedenstående grenser er basert på LC MS/MS -metoder.

Klassisk (komplett) CAH

Svært høye basale eller stimulerte verdier av 17-OHP. De fleste vil fanges opp i nyfødtskreeningen.

Ikke klassisk (partiell) CAH

Ustimulert 17-OHP over øvre referansegrense i follikkelfase bør utredes videre der det får klinisk betydning. Friske har Synachten-stimulert 17-OHP opp til 9,0 nmol/l. Høyere konsentrasjoner kan tale for diagnosen og gentest kan vurderes (se Synacthentest ved enzymdefekter i binyre).

Morgenverdier av 17-OHP under øvre referansegrense målt i follikkelfase utelukker partiell CAH i de aller fleste tilfeller. 21- deoksykortisol over referansegrensen i en enkelt prøve kan for begge kjønn, kan gi mistanke om CAH.

Gentest vil kunne verifisere diagnosen og er spesielt viktig ved ikke klassisk CAH. Gentesten kan også gi verdifull informasjon om det videre kliniske forløpet. CAH er differensialdiagnose hos voksne pasienter med hirsutisme og binyreinsidentalom, spesielt ved bilateral binyrebarkhyperplasi.

Hensikten med behandlingen

• Substituere kortisol og aldosteronmangel.
• Unngå overdosering av glukokortikoider.
• Forhindre salttapende kriser og død.
• Hindre androgenisering og for tidlig vekstspurt/pubertas precox.
• Redusere ACTH for å forhindre virilisering hos kvinner ved å normalisere binyreandrogener.
• Bremse ACTH stimulert vekst av binyrer og testikulært binyrevev (TART).

Klassisk CAH

• Kortisonacetat 25 (37,5) mg fordelt på 2–3 doser, ev.
• Hydrokortison i depotformulering (Efmody tabl a 5 og 10 mg, H-resept), 2/3–3/4 kveld, resten morgen, tas fastende.
• Prednisolon 3.75–5 (7,5) mg, fordelt på to doser (2/3 morgen + 1/3 kveld).
• Deksametason anbefales unntaksvis (0,25–0,5 mg), gir ofte glukokortikoide bivirkninger.
• Florinef til salttapere, 50–200 µg daglig.

Det er viktig å øke glukokortikoiddosen ved interkurrent sykdom, operasjoner eller stress (se Binyrebarksvikt). Alle skal ha utlevert norsk steroidkort og bør også få opplæring i selvadministrering av Solu-Cortef til bruk ved kriser. Dette er spesielt viktig hvis man bor langt unna lege/sykehus.

Florinef anbefales til alle med klassisk CAH, men hos mange voksne kan dosen nedjusteres. Man antar at alle former for 21-hydroksylasemangel har noen grad av aldosteronmangel. Studier har vist bedre høydevekst hos barn som får Florinef. Husk at det gir mindre bivirkninger å gi adekvat mineralokortikoid til en salttaper enn å øke glukokortikoiddosen.

Partiell CAH

Asymptomatiske kvinnner skal ikke behandles. Behandling er avhengig av problemstillingen. Menn skal helller ikke behandles og blir vanligvis ikke diagnostisert. Hirsutisme, se behandling under Polycystisk ovariesyndrom (PCOS). Ved infertilitet anbefales henvisning til IVF klinikk. Suppresjonsbehandling av androgener med glukokortikoid kan være aktuelt. Ved tidligere spontanaborter bør kvinnen tilbys glukokortikoidbehandling gjennom svangerskapet for å redusere risikoen for nye spontanaborter.

Årlig klinisk kontroll

• Anamnese på over- og underdosering av steroider og androgene virkninger (seksualfunksjon, fertilitet, hirsutisme og stemmen hos kvinner).
• Blodtrykk, vekt og høyde. Tegn på glukokortikoid overdosering og hos kvinner androgenisering.
• Blodprøver: Hb, natrium, kalium, glukose, lipidprofil, HbA1c, 25-OH-vitamin D, 17-OHP, testosteron, SHBG, androstendion, FSH, LH, østradiol, renin og aldosteron.
• Undersøke testikler, eventuelt også ultralyd hvert 3. år fra 16 års alder.
• Vi anbefaler beintetthetsmåling hvert 5.år, spesielt viktig ved høy dose glukokortikoid
• Ved barneønske henvis til gynekolog.

17-OHP vurderes i forhold til tidspunkt for siste dose og type glukokortikoid. Nivåer i normalområdet tyder på overbehandling. Nivåer en del over referanseområdet om morgenen aksepteres. Hos kvinnner med fertilitetsønske er det ofte nødvenig å viktig å ha lave androgener gjennom hele døgnet . Menn med uttalt TART og fertilitetsønske bør ha ACTH i normalområdet gjennom hele døgnet . Mineralokortikoiddosen vurderes ut fra blodtrykk, elektrolytter og ev. reninkonsentrasjon i plasm (DRC).

Informer om økt risiko for store binyrer og godartede svulster i binyrer (myelolipom) som vanligvis ikke skal opereres.

Fertilitet

Kvinner med CAH får færre barn av ulike årsaker, spesielt SW. For å øke fruktbarheten kan det være nødvendig å gi Prednisolon i lav dose om kvelden. Kvinner med kjønnsidentitetsproblem bør henvises til en spesialpoliklinikk.

Svangerskapsoppfølging bør foregå i spesialisthelsetjenesten. Deksametason passerer placenta og skal derfor ikke brukes i svangerskapet. Fødselslege må informeres om at det kan være anatomiske forhold som kan komplisere en vaginal fødsel . Behov for økt glukokortikoiddose under fødsel bør journalføresBinyrebarksvikt.

Menn kan ha redusert fertilitet grunnet TART. Ved bilateral TART bør nedfrysing av sæd vurderes. TART kan reverseres ved å optimalisere glukokortikoidbehandlingen og skal vanligvis ikke opereres.

Par som tidligere har fått barn med CAH kan henvises til genetisk veiledning . Endokrinolog kan informere kvinner og menn med CAH som har barneønske. Genetisk testing av partner da er diskutabelt da bærer frekvensen av en uttalt mutasjon er liten (1/50). Abortindikasjon ved CAH er også høyst tvilsomt. Det viktigste er at barnet blir testet etter fødsel og dette gjøres nå som ledd i skreening av alle nyfødte. Partiell CAH fanges ikke opp her og foreldrene kan informeres om at utredning kan gjøres om barnet utvikler tegn til hyperandrogenisme.