Hud og bløtdelsinfeksjoner, nekrotiserende fasciitt

• Infeksjoner i hud og bløtdeler er oftest forårsaket av betahemolytiske streptokokker eller Staphylococcus aureus.

• Ved pussdannelse eller abscesser er vanligste årsak S. aureus. Ved utbredt erytem er streptokokker mer sannsynlig.
• Ved infeksjoner i anogenitalområdet, infeksjoner etter abdominal kirurgi eller ved utgangspunkt i kroniske sår (særlig ved diabetes) er gramnegative intestinale stavbakterier og evt. anaerobe bakterier aktuelle.
• Infeksjoner i munnhule-halsområdet, er vanligvis blandingsinfeksjoner der anaerobe bakterier er involvert, men sjelden gramnegative intestinale staver.

Vurdering av allmenntilstand og vitale parametere er avgjørende. Dessuten infeksjonens lokalisasjon, utseende, størrelse, avgrensning, dybde, lokal temperatur, fluktuasjon (puss?), lukt, lymfangitt, palpasjonssmerter, lokale sirkulasjonsforhold. Svært illeluktende sekret, særlig ved infisert diabetes fotsår, taler for anaerob infeksjon. Sterkt grønt sårsekret kan være tegn på infeksjon med Pseudomonas. Gassdannelse må gi mistanke om clostridier, evt. gramnegative intestinale stavbakterier.

Faresignaler (kan indikere alvorlig bløtdelsinfeksjon): Sepsis (spesielt hypotensjon), rask progresjon, smerter sterkere og mer utbredte enn kliniske funn ellers tilsier, blåfiolette bullae, ekstrem ømhet eller bortfall av berøringssans, hardt vev, gass (krepitasjoner). CRP >300 eller Lpk >15

Blodprøver

• CRP, LPK, diff., Hb, TPK, SR, Na, K, Kreat, CK
• Ved sepsis/alvorlig infeksjon:
  • Blodprøver som ved sepsis (Sepsis status 1, i DIPS).
  • Blodtyping/forlik - ved behov for kirurgi

Bakt.u.s.

• Blodkultur
• Sår (etter skraping og vask med NaCl), erosjon, blemme, intertrigo, fotsopp.
• Vev ved kirurgisk eksplorasjon av alvorlig infeksjon

Radiologi

• Evt ultralyd/CT (abscessdannelse?), spesielt ved alvorlig infeksjon i komplisert anatomisk område (hals/bekken)
• MR for vurdering av underliggende ben.

Overvåkning, hyppig monitorering av utbredelse og vitale parametere (merk rundt affisert område med tusj, sepsisovervåkning).

Ved faresignaler (se over): Vurderes for kirurgi. Ved mistanke om nekrotiserende fasciitt/andre alvorlige dype infeksjoner skal infeksjonsbakvakt og plastikkirurg kontaktes for å vurdere behov for (eksplorativ) kirurgi.

Abscesser og bursitter skal oftest tømmes (evt. ultralydveiledet). Empirisk antibiotikabehandling ofte indisert, etter at mikrobiologiske prøver er tatt, justeres etter relevante bakteriologiske prøvesvar.

Lengre behandling ved nedsatt immunforsvar, vevsnekrose, eller lymfødem/iskemi.

Pasienter uten sepsis/påvirket allmenntilstand/nedsatt immunforsvar/store lesjoner/ vevsnekrose, eller lymfødem/iskemi kan ofte behandles med perorale antibiotika.

Se, Nasjonal faglig retningslinje for antibiotika i sykehus (Hud- og bløtdelsinfeksjoner), HDIR.

ERYSIPELAS

Årsak

Streptokokker

Klinikk

Hevet og velavgrenset erytem, oftest på ekstremiteter eller i ansiktet.

Behandling

• Antibiotika, se: Nasjonal faglig retningslinje for antibiotika i sykehus (erysipelas), HDIR.
• Tromboseprofylakse (lavmolekylært heparin) ved infeksjon sentralt i ansikt.
• Immobilisering, elevasjon av ekstremitet, ro.

CELLULITT

Årsak

Oftest streptokokker. S. aureus sjelden hvis ikke abscess/purulens.

Klinikk

Dypere, subkutan infeksjon, ofte uskarp avgrensning. Organsvikt forekommer.

Behandling

• Antibiotikabehandling, se: Nasjonal faglig retningslinje for antibiotika i sykehus (cellulitt), HDIR.
• Øvrige tiltak som ved erysipelas.

ABSCESS eller infeksiøs BURSITT

• Kirurgisk tilstand. Skal oftest tømmes, om nødvendig med innleggelse av dren.
• Antibiotikabehandling ofte unødvendig hvis afebril og abscess < 5cm i diameter.
• Antibiotikavalg, se: Nasjonal faglig retningslinje for antibiotika i sykehus - abscess og septisk bursitt.

DIABETES FOTSÅR

Årsak

Multifaktoriell - karinsufficiens, nevropati, infeksjon. Ofte underliggende osteomyelitt. Stafylokokker og streptokokker viktigste agens. Ved langvarig sår ofte blandingsinfeksjon (S.aureus, Gramnegative stavbakterier, anaerobe bakterier).

Diagnose

Dyp prøvetaking med curettage, aspirasjon eller biopsi.

Behandling

• Antibiotikabehandling, se: Nasjonal faglig retningslinje for antibiotika i sykehus (diabetes fotsårinfeksjoner), HDIR.
• Trykkavlastning, senke underekstremitet ved sirkulasjonssvikt.

Utredning

Rtg og ev. MR ved mistanke om osteomyelitt. Utredning ved Karkirurgisk seksjon eller Seksjon for hyperbarmedisin kan være aktuelt med henblikk på henholdsvis revaskularisering eller adjuvant hyperbar oksygenbehandling.

LEGGSÅR/DECUBITUS

Årsak

Sirkulasjonsforhold/trykk. Blandingsflora/kolonisering

Behandling

Trykkavlastning (ved decubitus). Viktig med sårrevisjon ved nekrotisk materiale (kontakt evt. plastikkirurg). Antibiotikabehandling kun indisert ved tegn på lokal spredning av infeksjon eller feber/systemiske tegn på infeksjon.

DYRE- OG MENNESKEBITT

Årsak

Oftest polymikrobiell infeksjon. Pasteurella multocida er vanlig ved hunde- og kattebitt/katteklor. Ved hundebitt kan Capnocytophaga canimorsus gi alvorlig sepsis. S. aureus ikke uvanlig ved menneskebitt. Systemiske komplikasjoner kan forekomme.

Behandling

• Kirurgisk sårbehandling med revisjon.
• Tetanusprofylakse.
• Overvei fraktur ved svære kontusjoner.
• Antibiotika: Indikasjon for profylakse samt antibiotiakvalg ved profylakse eller behandling, se: Nasjonal faglig retningslinje for antibiotika i sykehus (infeksjon etter bittskade), HDIR.

MASTITT

Årsak

Ofte ikke-infeksiøs. S. aureus vanligste agens ved bakteriell mastitt.

Diagnostikk

Ultralyd ved mistranke om abscess. Dyrkningsprøve på sterilt glass.

Behandling

• Vurdere om det foreligger abscess som må insideres (palpasjon/ultralyd).
• God brysttømning viktig, evt. med elektrisk pumpe. Ikke amming ved purulent melk.
• Antibiotikabehandling, se: Nasjonal faglig retningslinje for antibiotika i sykehus (mastitt hos ammende), HDIR.

NEKROTISERENDE BLØTDELSINFEKSJONER

Årsak

Streptokokker dominerende årsak ved infeksjoner i ekstremiteter el. thorax-vegg. Sjelden S.aureus. Obs blandingsinfeksjoner (med gramnegative stavbakterier, anaerober) ved infeksjon anogenitalt og i hode-halsområdet etter abdominal kirurgi, karinsufficiens, diabetessår, intravenøst narkotikamisbruk og ved.

Klinikk

Faresignaler (se over). Ofte ikke klart avgrenset og blekere/ikke hissig rødt som erysipelas. Organdysfunksjon hyppig.

Behandling

• ØH kirurgi (med prøvetaking!)
• Antibiotikabehandling, se: Nasjonal faglig retningslinje for antibiotika i sykehus - nekrotiserende bløtvevsinfeksjoner og sepsis, septisk sjokk eller toksisk sjokk syndrom-mistenkt utgangspunkt i hud og bløtdeler.
• Intravenøs immunglobulin vurderes ved ved gruppe A streptokokkinfeksjon og septisk sjokk. Vanlig dosering: IVIG iv 1 g/kg x 1 første døgn, deretter iv 0,5 g/kg x 1 døgn 2 og 3, men lavere doser kan gi tilstrekkelig effekt.
• Hyperbar oksygenbehandling kan være aktuelt ved anaerob infeksjon (spesielt hode-hals). Kontakt vakthavende dykkerlege ved Seksjon for hyperbar medisin via AMK (77001).

GASSGANGREN

Årsak

Clostridium perfringens m.fl. (etter traume) eller C. septicum (ved nøytropeni eller GI-cancer). Gramnegative intestinale stavbakterier kan også forårsake gassdannelse.

Diagnose

Sterke smerter. Ofte blek hud→bronse→rødfiolett→evt. bullae. Gram-preparat (Clostridier er Grampositive stavbakterier). Gass i vev påvist radiologisk.

Behandling

• ØH kirurgi
• Antibiotikabehandling, se: Nasjonal faglig retningslinje for antibiotika i sykehus - nekrotiserende bløtvevsinfeksjoner og sepsis, septisk sjokk eller toksisk sjokk syndrom-mistenkt utgangspunkt i hud og bløtdeler.
• Hyperbar oksygenbehandling er aktuell. Kontakt vakthavende dykkerlege ved Seksjon for hyperbar medisin via AMK (977001).