Anisomeli

• Det må skilles mellom en absolutt forskjell i lengde på de to underekstremitetene i (målt fra fotsålen til toppen av caput femoris) - sann isomeli - og funksjonell isomeli, hvor ekstremitetene er like lange, men fremstår som ulike i lengde pga. kontraktur eller aksefeil. Eventuelt kan det foreligge en kombinasjon av disse. Det må også avklares om benlengdeforskjellen er medfødt eller ervervet og om beinlengdeforskjellen er stabil eller om den kan forventes å endre seg med vekst.
• Vanligste årsak til benlengdeforskjell er ervervet benlengdeforskjell, typisk etter infeksjon, brudd (femurfraktur), pareser, manglende mekanisk stimulering, osv.
• En benlengdeforskjell på inntil 1 cm er å oppfatte som normalt og vil normalt ikke trenge å bli kompensert.
• Benlengdeforskjeller over 1-2 cm kan medføre økt risiko for lumbal ryggsmerter.
• Det er generell enighet om at han isomeli over 2 cm bør behandles, enten ved oppbygg av sko eller såle, eller operativt.
• Ved benlengdeforskjeller hos barn er det viktig å erkjenne tilstanden mens barnet fortsatt er i vekst fordi man da kan korrigere benlengdeforskjellen ved hjelp av epifysiodese. Det er viktig å avdekke og korrigere den primære årsaken til benlengdeforskjellen, om mulig.
• Det er vanlig å vurdere mindre beinlengdeforskjeller (1,5 - 2.0 cm) hos barn i vekst for epifysiodese. Selv om en moderat anisomeli ikke sikkert vil medføre økte plager, for eksempel ryggproblematikk, senere i livet, så vil mange ha behov for oppbygg. Ettersom epifysiodese er en enkel metode med lav risiko for komplikasjoner vil det være mulig å tilby denne behandlingen også til ungdom med kun moderate beinlengdeforskjeller.
• Hos voksne kan man korrigere mindre benlengdeforskjeller (2 til 4 centimeter) ved hjelp av en forkortningsosteotomi.
• Benlengdeforskjeller over 3 cm hos utvokste/voksne bør henvises Rikshospitalet for vurdering med tanke på forlengelsesoperasjon.
• Målet ved behandlingen er at sakrum/bekkenet er rettstilt i frontalplanet

• Barnet kan halte på grunn av det korte beinet, eventuelt "vaulte" eller gå på tærne på det korte benet for å føre det lange benet fremover og for å holde bekkenet rettstilt.
• Anisomeli er mest synlig ved stående og ved gange, men moderate anisomelier er sjelden noe problem ved idrett, løping, osv.
• Pasienten har i utgangspunktet ikke smerter.
• Det er viktig å avklare om det foreligger samtidige andre deformiteter, som for eksempel aksefeil og rotasjonsfeil, eller kontrakturer.

• Klinisk måling av beinlengdeforskjell gjøres stående hvor man kontrollerer at ux er parallelle og symmetrisk plassert med strake ledd. Man bygger opp under kort ekstremitet inntil bekkenet klinisk er rettstilt. Sjekk også aksene i ryggen.
• Liggende måling av beinlengde fra ASIS til mediale malleol tar ikke hensyn til høyden på fot og bekken og måler kun to av 4 segmenter. Metoden kan brukes for måling av lengden til femur+tibia.
• Det skal tas stående HKA bilder med oppbygg (rettstilling av bekkenet og pasienten står komfortabelt med strake hofter og knær, hælene i gulvet) for måling av hvert enkelt segment i underekstremitetene.

• Man kan alternativt benytte CT scout for beinlengdemåling forutsatt at man har kontroll på utretting av ledd, osv.
• Hos barn i vekst tas samtidig røntgen av håndskjelettet/albuen for beregning av skjelettalder.
• Man bør som en hovedregel ha minst to slike målinger med minst 6 måneders mellomrom før man bestemmer tidspunktet for epifysiodese.

• Friske barn med benlengdeforskjell på eller under 1 cm behandles med informasjon til foreldrene om at dette er en normal tilstand og at de ev. kan bygge opp under det korte benet med korkinnlegg i skoen. Det er ikke grunnlag for å hevde at slike små benlengdeforskjeller vil medføre økte plager eller ryggsmerter i fremtiden. Barnet kan eventuelt følges opp av fastlegen eller på helsestasjonen.
• Barn som har vi gjennomgått infeksjon, brudd, eller annen skade i underekstremiteten, spesielt i nærheten av vekstskivene, har risiko for å utvikle benlengdeforskjeller og bør følges 1-2 år etter skaden med tanke på vekstforstyrrelse. Det gis informasjon til foreldrene om at de tar kontakt med fastlegen dersom de har mistanke om forskjell i benlengde .
• Det må vurderes om benlengdeforskjellen er stabil eller progredierende.

• Tidspunkt for epifysiodese utredes ved hjelp av tilgjengelige utregningsmetoder, som Multiplier (Paley), Mills & Nelson worksheet og Sanders, samt utregning på kurvene til Anderson & Green.
• Både Moseley's Straight Line Graph og Paley's Multiplier Method baserer seg på datagrunnlaget fra Green og Anderson.
• Colin Moseley har laget en nettside "Pedipod" hvor metoden hans er forklart step-by-step
• Ralph Sakkers har laget en kalkulator for tidspunkt for epifysiodese

Anisomeli-lenker

• Dror Paley’s Multiplier method (app):
  • http://itunes.apple.com/us/developer/paley-institute/id435195241
  • http://toporthoapps.com/2011/12/27/paley-growth/
• James Sanders’ program til Paley’s Multiplier:
• doi:10.1007/s11832-007-0016-6
• Colin Moseley’s Straight Leg Graph (SLG) method:
• http://www.pedipod.com
• Hans Henrik Thodberg’s BoneXpert metode til fastsettelse av skjelettalder fra standard rtg-bilder av ve. hånd + Prediksjon av voksen høyde: http://www.BoneXpert.com
• Gavin Mills and Scott Nelson: Spreadsheet (2016)
  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4940249
  • http://www.guided-growth-calculations.com/
• James O Sanders: Multiplier method spreadsheet (2007) - lenke til et xcel-skjema ligger tilgjengelig i artikkelteksten: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2656709

Ikke-operativ behandling

• Informasjon og eventuelt et korkinnlegg anbefales ved benlengdeforskjeller inntil 1 cm.
• Ved benlengdeforskjeller over 1 cm (inntil 4-5 cm) kan man korrigere ved hjelp av oppbygg under skoen.
• Folketrygden (NAV) kan gi refusjon for oppbygg av sko ved benlengdeforskjeller over 2 cm.

Operativ behandling

• Hos barn med åpne vekstskiver kan man vurdere operativ korreksjon med epifysiodese i tilfeller hvor det kan forventes en sluttanisomeli (ved ferdig utvokst) på mer enn 1,5 cm. Det er også viktig å avklare om benlengdeforskjellen er økende ved hjelp av gjentatte benlengdemålinger, spesielt hos mindre barn med mye gjenværende vekst.
• Permanent epifysiodese gjøres etter teknikk av Bowen & Johnson hvor man først gjør en perkutan epifyseskivedestruksjon under gjennomlysning, deretter destrueres resten av vekstskiven med en vinklet skarp skje.

Pediplates kan alternativt benyttes for temporær epifysiodese. Metoden er mindre vanlig. Vær da oppmerksom på "rebound" effekt etter fjerning av platene.

• Forkortningsosteotomi er aktuelt hos utvokste/voksne med benlengdeforskjell over 2 cm.
• Man kan forkorte både på femur og på tibia, totalt opp til 4-5 cm, eller 10-15 % av utgangslengden på femur og 10 % av utgangslengden på tibia, uten tap av funksjon. Vanligvis vil man med forkortningsosteotomi fiksere med LCP-plate med 3 gode skruer over og under osteotomien. Man kan også benytte IM nagle og forkorte over denne, og pasienten kan da belaste inntil smertegrensen postoperativt. Osteotomien tilheler ila 6-8 uker.
• Pasienter med kombinerte deformiteter, dvs. med samtidig benlengdeforskjell og aksefeil, skal i utgangspunktet henvises til deformitetsseksjonen på Rikshospitalet.

Preoperativt må man ha minimum 2 målinger på rtg HKA og rtg håndskjelett for skjelettaldermålinger før en evt epifysiodese.

Postoperativt tas rtg ca 4 mndr postoperativt med rtg kne for å kontrollere at epifysiodesen er gjennomført. Deretter kan det være rimelig med kontroll hvert halvår for kontroll av lengdekorreksjonen, tilpasning av oppbygg, osv. Ungdommen bør følges til utvokst for å kontrollere den endelige korreksjonen.

Ufullstendige utført permanent epifysiodese kan gi aksefeil. Utført epifysiodese til feil tidspunkt kan medføre uønsket korreksjon og beinlengde - målet er å oppnå korreksjon innenfor 1 cm fra isomeli. Det lange benet bør ikke forkortes til mer enn det korte benet, dvs at man utfører epifysiodesen for tidlig og "skyter over mål".

Det er vanlig med noe blødning og smerter de første dagene etter en permanent epifysiodese.

Generelt god ved korrekt behandling.