Pleksusskader

Pleksusskader ofte er forårsaket av høyenergiskader. Det kan derfor være andre skader som dominerer de første døgnene. Pleksusskader kan imidlertid medføre betydelig invaliditet. Kjennskap til håndteringen av slike skader er derfor viktig for å sikre pasienten et best mulig behandlingsresultat. Grunnet det lave antallet av slike skader i Norge er håndteringen sentralisert til Rikshospitalet. Rikshospitalet har ansvaret både for den kirurgisk behandlingen og etterbehandlingen, og har i tillegg en veiledende rolle overfor øvrige sykehus. Konferer med Rikshospitalet allerede i løpet av par dager etter skaden slik at en eventuell operasjon kan utføres senest i løpet av 10-15 dager. Skarpe skader opereres tidligere. Dette kapittelet omtaler traumatisk skade av pleksus brachialis hos voksne.

Med innsikt i anatomien kan man lettere sammenkoble funn fra den kliniske undersøkelsen og tilleggsundersøkelsene.

Plexus brachialis er en sammenfletning av de 5 spinalnervene C5-T1. Det forekommer individuelle variasjoner, men en veiledende oversikt over innervasjonen er vist i tabellen under. Skadene kan affisere både nervebuntene og mikrosirkulasjonen. Det forekommer ofte kombinerte skademønstre både med tanke på lokalisasjon og grad av nerveskade. Det er vanligere med skade av øvre pleksus til tross for at nedre pleksus har en svakere tilheftning. Årsaken er at nedadvendte traumer er vanligst.

Enkeltnerver utgående fra pleksus kan være skadet i tillegg til pleksus.

Skaden klassifiseres mest korrekt etter nerveskaden jfr. Seddon og Sunderland. Sistnevnte er mest presis i hht hvilke nevrale strukturer som er skadet.

Høyere grad er alvorligere skade med økende indikasjon for kirurgi og dårligere prognose uansett behandlingsmodalitet.

I pleksussammenheng har man en ytterligere variant (rotavulsjon) som har en klart dårligere prognose. Ved en rotavulsjon er nerveroten dratt ut fra medulla spinalis. Denne skaden lar seg ikke reparere.

Høyenergiskader:

• Motorsykkelulykker er vanligst (Pleksus kan ha rotrupturer og rotavulsjoner og ofte en kombinasjon av disse).
• Kan også forekomme som ledd i andre multitraumer og oftest i kombinasjon med andre skader (obs. frakturer, buk-, kar-, thorax- og hodeskader).

Lavenergiskader:

• Claviculafrakturer, oftest som følge av et dislokert interediærfragment alternativt en traksjonsskade.
• Skulderluksasjoner, gir ofte en traksjonsskade. Ofte etter fall fra egen høyde.
• Skarpe skader.

• Skademekanisme
• Smertekarakter
• Eventuelle andre skader: Skalle, hals, rygg, thorax, bukskader og ekstremitetsfrakturer.

Man kartlegger både motoriske og sensoriske utfall. Undersøk og sammenlign ved behov mot diagram, tabeller og dermatom/myotom. Se under tabeller for gradering.

Den kliniske undersøkelsen:

• Inspeksjon – avkledd pasient, atrofier, fibrillasjoner, feilstillinger
• Motorisk
  • Kartlegg nøye alle de viktige musklene i overekstremitet + paravertebrale muskler (trapezius, rhomboidene, pectoralis, latissimus dorsi, serratus anterior) (se avsnittet om pataanatomi). Angi kraften.

• Kartlegg øyets sympatiske innervasjon (Horners syndrom; karakteriseres av ptose, miose og hemifacial anhidrose)

• Sensorikk
  • Øvre thorax – øvre ekstremitet. Se tabell for gradering. På fingrerne 2PD.
• Sirkulasjon
  • Puls i a. radialis, kapillær fylningstid

Holdepunkter for intakt nerverot- eller avulsjon:

• Holdepunkter for intakt nerverot:
  • Tinells over plexus/hals – positivt er “positivt”, tilsier inkomplett skade
  • Funksjon paravertebralt og i m. serratus (og m. rhomboideus)

• Holdepunkter for avulsjon:
  • Pseudomeningocele – MR/CT (tas etter 3-4 uker)
  • Horners syndrom - indikerer skade av nedre spinalnerver C8-Th1
  • Parese i paravertebral muskulatur
    • f. eks. paretisk/paralytisk m. serratus anterior (scapula alata)
  • Diafragmaparese (sjekk røngen thorax)
  • Sterke smerter i arm uten sensibilitet
  • Normal sensorikk, men opphevet motorisk funksjon hvis bakrotsgangliet er intakt, men avulsjon av forhornets fibre.

Muskelkraft testes og angis fra grad 0 til 5. Kraft- og sensorisk gradering angis uten tillegg av +/-.

Sensorikk angis fra grad 0 til 2 og testes for berøring og stikk.

Systemet som brukes er en norsk oversettelse av ISNCSCI (tidligere ASIA), International Standards for Classification of Spinal Cord Injury Motor Score.

Røntgen

• Ta røntgen thorax. Denne undersøkelsen kan påvise en eventuell diafragmaparese.

MR

• Den best egnede radiologiske modaliteten.
• Gir diagnostikk av pleksus og rotkanal, og bidrar til nivådiagnostikk og oversikt over skadeutbredelse.
• Utføres ved de fleste skader, både "primært" ved alvorlige skader eller ved manglende bedring av lavenergiskader ved tidlig oppfølging
• MR eller CT angiografi kan være indisert som preoperativ kartlegging for å vurdere karstatus.

CT

• Tas ved høyenergitraume, for kartlegging av eventuelt andre skader.
• CT myelografi er mest sensitivt for å avdekke pseudomenigocele som indikerer rotavulsjoner. Dog er undersøkelsen mest sensitiv først 3-4 uker etter traumet og har således begrenset verdi.

Hver skade bør vurderes individuelt på bakgrunn av omfattende kartlegging og oppfølging.

Både operativ og ikke-operativ behandling av pleksusskader er kompleks og all operativ behandling og evt. konservativ behandling avklares med OUS - Rikshospitalet.

Pasientene bør forberedes tidlig på at tilheling av alvorlige pleksusskader tar lang tid, og at det kan forekomme omfattende sekveler som motoriske utfall og i blant kompliserte smertetillstander hvor henvisning til tverrfaglige smerteklinikker kan bli nødvendig.

Konservatv behandling

Hvis årsaken til plexusskaden er et mildere traume, som en skulderluksasjon, kan spontan gjenvinning av funksjon skje i løpet av de første månedene. I oppstart av en konservativ behandlingsplan bør re-evaluering gjøres etter ca 10 dager. Hvis store funksjonstap (da hovedsaklig motoriske) og ingen bedring ved 10-dagers kontrollen bør pasienten utredes med MR og vurderes for kirurgi. Hvis ingen eller meget liten funksjonsbedring etter 2-3 måneder ved en skulderluksasjon bør man på ny vurdere kirurgisk behandling. Det finnes likevel håp om motorisk innervasjon første 6-12 måneder. Gjentatte nevrografier kan eventuellt påvise motorisk reinnervasjon ca. 2 måneder før klinisk utfall. 80-90 % av pasientene med de minst uttalte skadene får en total gjenvinning av funksjon.

Operativ behandling

Trender går i retning av tidlig operasjon (i løpet av de første 10-15 dager) der det er indikasjon for dette, som ved total plexusskade. Formålet med operasjonen er først og fremst å bevare stabilitet og abduksjonsevne i skulder, fleksjonsevne i albue samt noe sensibilitet i underarm og i håndflaten. Ved enklere skader kan defekten sutureres direkte eller med et nervetransplantat (proksimale funksjoner prioriteres siden man ikke regner med god funksjon grunnet lang reinnervasjonsvei og dårlig regenarasjonsevne hos voksne sammenlignet med barn, hvor man prioriterer hånd- og fingerfunksjon). Om rotavulsjoner foreligger må en neurotisation utføres, slik at distale del av den skadede nerveroten sutureres med eksempelvis grener av n. accessorius, interkostalnerver, nerver fra plexus cervicalis eller nerver fra motsatt sides intakte plexus brachialis (via et nervtransplantat).

Ofte må man i tillegg til plekssuskirurgien utføre sekundærinngrep som muskel- og senetransposisjoner (hos eldre gjør man oftest dette heller enn å vente på en upålitelig re-innervasjon), skulderartrodese, eller en eksartikulasjon i albuen.

Fysio- og ergoterapi av alle pasientkategorier for å:

• Unngå kontrakturer,
  • Utføre bevegelsetrening aktivt eller passivt fra skadetidspunktet
  • Skinner/ortoser
• Relæring motorisk, sensorisk og muskulær opptrening
  • Kliniske eller nevrofysiologiske tegn til motorisk reeinnervasjon er veiledende for oppstart av aktiv trening
  • Kontakt gjerne fysio- og ergaoterapiavdelingen ved Rikshospitalet på telefon 23072900.

Smerteklinikk.

Pasientens hovedproblem er nevropatisk smerter. Husk å henvise pasienten til smerteklinikk.

Resultatene ved komplett skade er ikke spesielt gode grunnet lang reinnervasjonsvei. Pasienten må påberegne varige mén. Utover funksjonstapet kan pasienten slite med nevropatiske smerter (hovedproblemet hos voksne).