Ped ALL 045a: IntReALL SCB1 uten Epra konsol. arm B, uke 6 ped_all_045a.pdf

Ped ALL 045b: IntReALL SCB1 uten Epra konsol. arm B, uke 7-9 ped_all_045b.pdf

Akutt lymfoblastisk leukemi, residiv klassifisert som standard risiko.

Gis til pasienter randomisert til arm B (UK ALL-R3).

Det var tidligere randomisering med eller uten Epratuzumab, men denne randomiseringen er stengt.

Ingen pasienter får nå Epratuzumab.

Uke 6 (Ped ALL 045a): Nøytrofile granulocytter > 0,5, trombocytter > 50 og tilfredsstillende klinisk status.

Uke 7 (Ped ALL 045b): Nøytrofile granulocytter > 0,5, trombocytter > 50 og tilfredsstillende klinisk status.

Benmargskontroll på dag 1 uke 6 er obligatorisk, se protokoll s. 62. Ved persisterende ALL opp til 25 % i benmargen gis kur uavhengig av blodprøvesvar. Ved > 25 % blaster tas pasienten ut av protokollen.

Moderat emetogenisitet, individuell kvalmebehandling.

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

Pneumocystisprofylakse med trimetoprim/sulfa, Dapson eller pentamidin.

Protokollen anbefaler også profylakse mot soppinfeksjoner (s. 73).

Intratekal injeksjon:

• Før intratekal injeksjon: Trombocytter > 50, gi evt. tromboyttransfusjon. På Rikshospitalet gjelder dette bare ved diagnostisk spinalpunksjon. Ved senere spinalpunksjoner må trc være ≥ 30.
• Etter injeksjonen må pasienten ligge med hodet lavt i minst 30 minutter for å bedre fordelingen av medikamentet.
• Ta prøve til telling av hvite og røde, og eventuelt protein og cytospin ved hver spinalpunksjon.
• Protokollen anbefaler at den intratekale cellegiften settes rett før eller innen en time etter at Mtx-infusjonen er startet, men dette er ikke alltid praktisk mulig.

PEG-Asparaginase:

• PEG-Asparaginase kan gis intravenøst eller intramuskulært. Det er intravenøst som er lagt inn i kurdefinisjonen. Intravenøs PEG-asparaginase må gis i eget lumen, dvs. ikke i samme lumen som mtx-infusjonen. Dersom man heller vil gi PEG-Asparaginase im, må denne bestilles for seg (Ped ALL 097b), og PEG-Asparaginase iv i kurdefinisjonen må utelates.
• Hvis tr.c. < 30 ved planlagt intramuskulær injeksjon: Gi trombocyttransfusjon først.
• Anafylaksiberedskap for PEG-asparaginase: Adrenalin 1 mg/ml (0,1 mg/10 kg) im og SoluCortef (50-)100 mg iv
• Ved allergisk reaksjon på PEG-asparaginase må PEG-asparaginase erstattes med Erwinase, se protokoll s. 62.
• Asparaginase er assosiert med pankreatitt, og etter alvorlig pankreatitt hender det at all videre behandling med asparaginase må seponeres.
• Det er anbefalt blodprøve til asparaginaseaktivitet 7 og 14 dager etter hver asparaginaseinjeksjon.

Anafylaksiberedskap ved etoposid: Adrenalin 1 mg/ml (0,1 mg/10 kg) im og SoluCortef i.v.

Hydrering/ væskebalanse:

• Hydrering ved metotreksat  (045a): Hydrering med bikarbonat startes samtidig med mtx-infusjonen og opprettholdes til S-mtx er < 2 µmol/L. 3000 ml/m2/døgn , Glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 40 mmol, KCl 20 mmol og  NaHCO3 40 mmol pr. 1000 ml. Tilstreb urin-pH > 6
• Hvis urin-pH < 6,0: Gi NaHCO3 2 mmol/kg iv på 30 minutter

• Hydrering ved syklofosfamid (045b): 2000 ml/m²/dag fra start av syklofosfamid til dag 5 uke 7
• Mesna gis før, 4 og 8 timer etter start av syklofosfamid

• Mål S-mtx time 36 og 48 etter start av mtx-infusjonen. Ved normal utskillelse av mtx gis kalsiumfolinat på time 48 og 54.
• Dersom S-mtx time 36 > 10 /L, må konsentrasjonen måles hver 6.time, første kalsiumfolinatdose, 15 mg/m2, gis allerede time 42, videre kalsiumfolinatdoser justeres etter S-mtx (se tabell nederst), og fortsette inntil S-mtx < 0,25. Hvis S-mtx på time 48 er > 2 µmol/L, skal hydreringen med bikarbonat fortsette. Se protokoll s. 73.
• Hvis S-mtx time 42 > 1: Suppler med ekstra kalsiumfolinat etter tabellen nedenfor
• Dersom S-mtx time 42 > 5, øk i tillegg hydreringen til 4500 ml/m2
• Mtx-konsentrasjonen på time 48 er bestemmende for videre hydrering, konsentrasjonsmålinger og dosering av kalsiumfolinat.
  • Hvis speilet time 48 er < 0,5: Ingen ytterligere tiltak, og det er ikke nødvendig med flere konsentrasjonsmålinger
  • Hvis speilet time 48 er > 0,5: måling av S-Mtx og kalsiumfolinat hver 6. time til speilet er < 0,25
  • Hvis S-mtx time 48 > 1: Suppler med ekstra kalsiumfolinat etter tabellen nedenfor
  • Kalsiumfolinat time 48 og time 54 skal alltid gis
  • Evt. videre dosering av kalsiumfolinat:

• Kalsiumfolinat dosert av (lege):________________________
• NB! Kalsiumfolinatdoser > 20 mg/kg må gis som infusjon over 1 time pga. det høye kalsiuminnholdet
  
  
• Hvis S-mtx time 48 > 5 µmol/L, eventuelt ved markert klinisk intoleranse (uttalt oppkast, diaré, nevrologiske symptomer) kan det vurderes behandling med carboxypeptidase (glucarpidase/Voraxaze) (protokoll s. 73)

Metotreksat og PEG-asparaginase er ikke vevsirriterende eller vevstoksiske

Etoposid og syklofosfamid er vevsirriterende, men ikke vevstoksiske
Cytostatika - tiltak ved ekstravasasjon

Aksidentell overdose av metotreksat intratekalt
Siden mtx leveres i ulike konsentrasjoner, er det mulig å gi f. eks. 10-dobbel dose. I så fall kan en ampulle carboxypeptidase (glucarpidase/Voraxaze) settes intratekalt.

Metotreksat: vesentlig renal.

Syklofosfamid: vesentlig renal. Obs. hemorrhagisk cystitt forårsaket av toksiske metabolitter.

Etoposid: dels renal, dels fekal utskillelse.
Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Metotreksat: Nefrotoksisitet. Mukositt, spesielt uttalt ved lang infusjonstid. Etter tidligere uttalt mukositt kan det overveies å redusere infusjonstiden til 24 timer

PEG-asparaginase: Assosiert med pankreatitt, se ovenfor. Økt tromboserisko.

Syklofosfamid er benmargshemmende. Kan gi hemorrhagisk cystitt, motvirkes ved god hydrering og mesna.
Etoposid er benmargshemmende. Risiko for anafylaktiske/anafylaktoide infusjonsreaksjoner.