Skafoidfrakturer

Skafoidfrakturene utgjør 60% av alle bruddene i håndroten. Mange av disse oppdages sent. Dette skyldes at traumet kan ha vært moderat og oftest i form av et fall eller et støt mot ekstendert håndledd. Det er ofte lite symptomer og kliniske funn initialt, hvilket gjør at skaden enten ignoreres av pasienten selv eller at primærkontakten gjør en inadekvat utredning. Dette illustreres med tall fra Norsk pasienterstatning. Skafoidfrakturer har en av de høyeste medholdsprosentene og årsaken er svikt i diagnostikk for > 2/3 av klagene. Dette har en konsekvens for pasientene siden de ikke får behandling. Dette kan resultere i manglende tilheling (nonunion/pseudartrose) eller feiltilheling (malunion). Det er f.eks. vist at brudd hos pasienter som får gips med 4 uker forsinkelse har > 40% risiko for ikke å tilhele. Skafoidfrakturer som vurderes ustabile og som bør opereres behandles som forsinket øyeblikkelig hjelp ila. de første 3-5 døgn. Åpne frakturer eller kombinerte skader er sjeldne, men når disse forekommer bør disse behandles innen 1 døgn og tidligere ved ledsagene nervepåvirkning.

Nasjonalt behandles det ca. 3000 skafoidfrakturer årlig. Den høyeste insidensen finnes i aldersgruppen 10-19 år med 1/3 av alle bruddene, mens aldersgruppen 19-29 år utgjør 1/5. Ved 45-års alderen begynner insidensen å bli ganske lik blant kvinner og menn.

Nasjonal insidens av skafoidfrakturer i Norge i perioden 2019-2021 (3).

Pasienten har vanligvis smerter radialt i hånden og hevelse etterfølgende et fall på ekstendert håndledd.

Symptomene kan imidlertid være beskjedne og oppleves som en forstuvning med lite hevelse. Pasientene oppsøker derfor lege ofte først dagen etter skaden eller senere.

De tre kliniske testene har 100% sensitivitet, men lav spesifisitet. Ved bruk av de tre kliniske skafoidtestene utført i kombinasjon ila. de første 24 timene etter skaden kan andelen med en falsk positiv frakturdiagnose reduseres til 19%.

Ømhet i tabatieren ved ulnardeviasjon av håndleddet (3 poeng) Foto: © Hebe Désirée Kvernmo. Smerter ved aksialt trykk i 1. metakarps lengdeakse mot os skafoideum (1 poeng). Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

Ømhet ved palpasjon av tuberculum skafoideum (trykke på prominensen ved håndleddsbøyefuren) med lett ekstendert håndledd (2 poeng) Foto: © Hebe Désirée Kvernmo. Disse tre testene utgjør Clinical Scaphoid Score (CSC). Ømhet ved palpasjon i den anatomiske snusdåsen med håndleddet i ulnardeviasjon: 3 poeng. Ømhet over skafoid tuberkelen: 2 poeng Smerter ved longitudinell kompresjon av tommelen: 1 poeng. Total poengsum ≥ 4 poeng krever videre utredning hvis vanlig røngen er normal (2).

Hvis traumemekanismen og den klinisk undersøkelse tyder på en skafoidfraktur rekvireres i første omgang en vanlig røntgen skafoidserie.

Røntgenbildene skal inkludere distale radius og proksimale del av metakarpene og strålegangen skrås 20-30° mot albuen for å unngå overlapp av de andre karpalbenene.

Frakturen fremprojiseres på rtg. kun hvis røntgenstrålene er vinkelrett på frakturspalten. Det er derfor viktig med røntgen i flere projeksjoner.

Rtg. skafoidserie inkluderer flg. 4-5 projeksjoner:

1. Håndledd postero-anteriort (PA)

Foto: © Jan Fredrik Frantzen.

2. Håndledd lateralt, som er viktig for å avdekke fleksjonsgraden av frakturen og en evt. frakturluksasjon.

Foto: © Jan Fredrik Frantzen.

3. Skråbilde med 20° supinasjon, skråbilde med 20° pronasjon

Foto: © Jan Fredrik Frantzen (her røntgen kun vist for pronasjon).

4. Skafoidbilde, dvs. PA i ulnardeviasjon, som gir best fremstilling av skafoid.

Foto: © Jan Fredrik Frantzen

Hvis traumemekanismen og den kliniske undersøkelsen tyder på en skafoidfraktur, vil 20-25% av pasientene ha en skafoidfraktur selv om de initiale røntgenbildene er normale

Ved mistanke om skafoidfraktur hvor røntgen skafoidserie er negativ tas det CT (dette forutsetter at CT-strålene legges langs den lange aksen på os skafoideum med 0.625 mm snitt) eller MR. Begge er vist å ha 100% sensitivitet. Forfatternes foretrukne supplerende undersøkelsesmodalitet ved negativ skafoidserie er CT grunnet tilgjengeligheten. Unntaket er mistenkt skafoidfraktur hos barn (se senere avsnitt) hvor vi tar MR av hensyn til strålebelastningen. Både CT og MR kan også bidra til diagnostikk av ledsagende skade i håndroten.

Tidligere tok vi nye røntgenbilder etter 10-14 dager, siden det på dette tidspunkt kan ha tilkommet resorbsjon omkring frakturspalten som gjør det lettere å oppdage frakturen, men repetert røntgenundersøkelse er i studier vist å ikke avdekke alle frakturene. Denne håndteringen har derfor utgått.

Fraktur gjennom midtre 1/3 av skafoid er vanligst og frakturene i proksimale pol mest sjeldne (6-20%). Frakturplanet er hyppigst transversalt (36-60%) eller skrått horisontalt (30-47%).

Herbert og Fisher foreslo i 1984 et klassifikasjonssystem som skulle identifisere ustabile frakturer og som trengte skruefiksasjon.

		Stabile brudd (Type A) Tuberkelfrakturer Inkomplette collumfrakturer
		Ustabile brudd (Type B) Dislokasjon over 1 mm Vertikale skråfrakturer Proksimale polfrakturer Komminutte frakturer

Det kan være vanskelig å vurdere sikkert hvilke brudd som er stabile nok til å kunne behandles konservativt og det kan være behov for en supplerende CT for vurdering av dette. Ca. 1/4 til 1/3 av frakturer som er vurdert stabile på vanlig røntgenundersøkelse vurderes ustabile på CT.

Stabile og udislokerte skafoidfrakturer (se avsnittet over) behandles konservativt. Ta CT hvis det er vanskelig å vurdere stabiliteten ut fra røntgenbildene (hvilket det ofte er). Bruddet kan behandles med en vanlig radiusgips ("short arm cast", gips hvor tommelens grunn- og IP-ledd er fritt).

Stabile og lett dislokerte (< 1 mm) skafoidfrakturer kan behandles konservativt, men med en tradisjonelle skafoidgips ("long arm cast", gips som inkluderer tommelens grunn- og IP-ledd). Her vil en gips som tillater bevegelse av tommelen resultere i en økt forekomt av pseudartrose (fra 5-12% ved bruk av en tradisjonell gips til 23% ved bruk av en gips som ikke inkluderer tommelen). Dette fordi en "short arm cast" gir 1-4 mm bevegelse over frakturspalten på en fraktur som er noe dislokert.

Man bør derfor ha basert vurderingen av grad av dislokasjon på en CT-undersøkelse siden vurderingen kan være vanskelig ut fra en vanlig røntgenundersøkelse.

Short arm cast - eller radiusgips. Kan benyttes på stabile, udislokerte skafoidfrakturer. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo

Den tradisjonell skafoidgipsen ("long arm cast") benyttes på stabile, lett dislokerte (< 1 mm) skafoidfrakturer. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

Ved mye hevelse bør gipsen skiftes etter 7-10 dager.

Det tas CT etter 6 uker i gips for å vurdere tilhelingsgraden. Det er nok at frakturen er 50% tilhelet for at pasienten kan komme ut av gipsen for vanlige daglige aktiviteter. De fleste udislokerte eller minimalt dislokerte midjefrakturer har tilhelet etter 6-10 ukers konservativ behandling.

CT-undersøkelsen kan også avdekke sklerose og cystedannelser i relasjon til frakturspalten, hvilket er tegn som tyder på at frakturen heller ikke vil tilhele. Frakturen bør da opereres uten utsettelse.

Ved usikker tilheling tas det CT med 4 ukers intervaller.

For ca. 3% av de stabile frakturene kan det bli behov for gipsimmobilisering i mer enn 12 uker.

Tuberkelfrakturene og frakturer i distale 1/3 gipsbehandles i 6-8 uker i en "short arm cast" hvis de er udislokerte eller minimalt dislokerte, midjefrakturene likeså hos barn og inaktive og eldre pasienter. Ved usikker tilheling ved CT etter 6-8 uker tas det CT med 4 ukers intervaller.

Operativ behandling av stabile brudd har vært kontroversielt. Kun unntaksvis og på spesielle indikasjoner som bilaterale brudd, idrettsutøvere, andre aktive unge pasienter eller pasientpreferanser (shared decision making, SDM) opererer vi disse. Dette fordi det er vist høyere forekomst av radiokarpal artrose etter operativ behandling. Nye studier viser imidlertid få alvorlige komplikasjoner og et 8 ukers kortere sykefravær, som gjør at man i større grad må involvere pasienten i SDM.

Se ellers foreslått behandlingsalgorime fra Greens i avsnittet under.

En behandlingsalgorime introdert i Greeen´s Operative Hand Surgery siste utgave (4):

Konservativt behandlede frakturer som viser tegn til sklerose og cystedannelser vurdert ved CT etter 6 uker opereres. Ved sent operasjonstidspunkt må disse ofte opereres åpent.

Skafoidfrakturer eldre enn 4-6 uker før start av gipsimmobilisering har ca. 40% økt risiko for ­pseudartroseutvikling og/eller tar lang tid før de tilheler. Disse behandles derfor oftest operativt. Ved sent operasjonstidspunkt må disse ofte opereres åpent.

Dislokerte midjefrakturer har en nonunion forekomst på opptil 50% sammenlignet med 5-12% for udislokerte. Det foretas derfor operativ behandling med antegrad skruefiksasjon for alle dislokerte brudd med en 3,0 mm hodeløs kompresjonsskrue, oftest med en dorsal miniåpen teknikk. Pasienten kan mobiliseres etter gipsbehandling i 1-2 uker.

Retrograd fiksasjon av skafoid midjefraktur med kompressjonsskrue gjennom volar distal tilgang.

Alternativt kan man benytte 2 K-pinner på 1,2-1,5 mm, men bruddet må da immobiliseres i gips i 8-12 uker. Frakturene kan forsøkes operert perkutant og eventuelt artroskopisk assistert. Det kan bli nødvendig med en joy-stick for å kunne reponere de mest dislokerte frakturene

Frakturer gjennom proksimale pol vurderes som ustabile selv om de er udislokerte siden frakturfragmentet er lite, det er dårlig blodforsyning og fragmentet er leddnært med stor momentarm. Konservativ behandling resulterer i nonunion i 34% av tilfellene, sammenlignet med 2% for de som blir operert. De fleste behandles derfor primært med skruefiksasjon (2,25-2,4 mm hodeløs kompresjonsskrue) med dorsal og proksimal tilgang. Gipsbehandles etterfølgende i 1-2 uker.

Antegrad fiksasjon av proksimal skafoidfraktur med kompressjonsskrue gjennom proksimal dorsal tilgang.

Dislokerte frakturer i distale 1/3 som går inn i STT-leddet opereres.

Skafoidfraktur ved kombinasjonsskader (f.eks. perilunære skader) vurderes som ustabil fraktur og behandles operativt.

Skafoid nonunion, oftest operert med volar åpen tilgang med retrograd skruefiksasjon.

Tilhelingstid for operativt behandlede brudd er i gjennomsnitt 7 uker og for konservativt behandlede brudd 12 uker.

Tilheling vurderes dog individuelt med CT-undersøkelse (se også behandlingsalgoritmen i neste avsnitt).

For konservativt behandlede brudd tas CT etter ca. 6 uker. Gipsen kan seponeres når man ser mer enn 50% tilheling. Ved manglende tilheling tas CT med 4-6 ukers intervaller frem til man enten ser tegn på tilheling eller manglende tilheling. Ved manglende tilheling konverterer man til operativ behandling. De distale frakturene trenger dog kun immobilisering i gips i 2-4 uker.

For operativt behandlede brudd tas det CT etter 12 uker. Dog kun gips i 1-2 uker ved stabilt fiksert brudd. Ved manglende tilheling tas det CT-kontroll med 6 ukers intervaller til man ser tilheling.

Frakturer med pinnefiksasjon gipses frem til tilheling vurdert ved CT etter ca. 6 og evt. etter ca. 10 uker. Pinnene fjernes ila. 1-2 uker etter gipsfjerning på poliklinisk operasjonsstue i tilfelle det er behov for gjennomlysning for å finne pinnene.

Ubehandlet skafoid pseudartrose vil forutsigbart utvikle seg til artrose, omtalt som skafoid nonunion advanced collapse (SNAC); se under prognoseavsnittet under.

Artroseforandringene starter mellom processus styloideus radii og skafoid (SNAC I), etterfølges av degenerasjon av skafo-capitate leddet (SNAC II) og til slutt periskafoid artrose hvor midtkarpalleddet er inkludert (SNAC III). Ved SNAC 3 er oftest proksimale leddfascett av lunatum og capitatum intakt.

Hvis det ikke er artrose eller denne er minimal artrose (inntil SNAC 1), kan man utføre pseudartroseoperasjon. Man skraper ut pseudartrosevev, bengrafter og fikserer pseudartrosen vha. skruefiksasjon (sjeldnere pinner), oftest ved åpen kirurgi med tilgang fra dorsalt ved pseudartrose i proksimale pol og volar tilgang ved pseudartroser av midjen. Inngrepet kan også utføres artroskopisk.

Ved manglende tilheling og fortsatt minimal artrose kan man foreta re-operasjon. I enkelte tilfeller vil man benytte vaskulariserte graft.

Ved SNAC 2 og 3 må man utføre salvage-kirurgi, som radial styloidectomi, 4-bens artrodese og proksimal rekkereseksjon og endelig radiokarpal artrodese.

Frakturene i tidlig barnealder angis hovedsakelig å affisere distale pol siden ossifikasjonssenteret ligger her, men under beinmodning progredierer ossifikasjonen mot proksimalt og resulterer i et frakturmønster som hos voksne.

Røntgen av skafoid kan være vanskelig å vurdere hos barn og skafoidfrakturene feiltolkes derfor ofte.

Ved klinikk tilsvarende håndrot hos barn < 10 år må håndleddsbrudd også utelukkes. Ved klinisk mistanke om skafoidfraktur og negativ røntgenundersøkelse legges det en gips og barnet tas til kontroll med røntgen etter 2 uker. Ved positiv klinikk og negative røntgenbilder tas MR for endelig avklaring av frakturdiagnosen.

De fleste tverrfrakturer hos barn kan gipsbehandles:

• Tuberkelfrakturene gipsbehandles i 2-3 uker
• Inkomplette midjefrakturer gipsbehandles i 4-6 uker, komplette midjefrakturer i 6-8 uker. Høy vinkelgips gis kun til de minste barna.
• Proksimale polfrakturer gipses i 8-12 uker, hvorav høy vinkelgips de første 6 ukene.

De fleste av de akutte frakturene hos barn tilheler i gips. Operativ behandling anbefales ved ustabile frakturer hos aktive tenåringer.

Skafoidpseudartroser forekommer sjeldent, men hyppigere enn ved de øvrige håndfrakturene. Disse behandles operativt.

Pasienten instrueres og veiledes i aktive egenøvelser av fingre, albue og skulder underveis i behandlingstiden med gips, og får med seg en egen informasjonsbrosjyre om dette.

Når bruddet er vurdert tilhelet nok av håndkirurg (når bruddet har tilhelet mer enn 50% vurdert på CT) eller bevegutslagene tilsvarer minst 75% av kontralateralt håndledd, kan pasienten gå over til bruk av en ortose dag og natt i 1-3 uker som immobiliserer tommel og håndledd, men kommer ut av ortosen flere ganger daglig for lette, ubelastede bevegelses- og stabiliserende øvelser. Pasienter med kontorarbeid eller annet yrke uten tung belasting kan nå starte å jobbe igjen. For pasienter som har et fysisk tungt arbeide som inkluderer tung løfting eller pasienter som deltar i risikofylte aktiviteter eller konkuranseidrett tillates fri belastning først når full tilheling er verifisert på CT.

Håndleddsortose for 50% tilhelet skafoidfraktur Ryno Lacer®. Foto: © Mathias Larsen.

Skafoidortose til bruk der det kreves større stabilitet. Ryno Lacer®. Foto: © Mathias Larsen.

Ut fra internasjonale litteratur vil opptil 10-15% av alle skafoidfrakturer ikke gro. I et norsk tallmateriale fra Norsk pasientregister for periode 2019-2021 utgjør pseudartroseoperasjonene knappe 2% av det totale antallet skafoidfrakturer. Det reelle antallet kan være noe høyere.

Forekomsten av artrose varierer imidlertid avhengig av om bruddet er dislokert og anatomisk lokalisasjon. Konservativt behandlede ikke-dislokerte midjefrakturer har en forekomst av pseudartrose på 5-12%, mens dislokerte frakturer har en forekomst av pseudartrose på opptil 50%.

I en studie fant man artroseforandringer hos 97 % av pasientene med en skafoid pseudartrose vurdert 5 år etter skaden, med artroseforandringer som var proporsjonale med varigheten av pseudartrosen. Pasienter utvikler progredierende smerter og reduserte bevegutslag.

I et studie hvor man så på et 30-årsmateriale fant man at 60% av de som utviklet pseudartrose hadde radiologisk påvisbar artrose, mens kun 2% av de med tilhelet skafoidfraktur utviklet artrose.

Potensielle komplikasjoner ved kirurgi er at man feilplasserer skruen eller ikke får forsenket skruen tilstrekkelig slik at leddflate(r) ødelegges. Problemet med protruerende skruer kan unngås ved å velge en skrue som er 4-5 mm kortere enn det man måler med dybdemåleren. Frakturen kan også dislokere peroperativt ved feilplassering av ledepinnen. Dysestesi i operasjonsområdet kan forekomme, men normaliseres ofte ila 4-6 uker.