Psykiatri og rus

Rusproblemer er svært vanlig blant pasienter med psykiske lidelser. Ulike undersøkelser tyder på at diagnostiserbare ruslidelser forekommer blant 30-50% av innleggelser i psykiatriske akuttmottak.

En skiller mellom rusutløste psykiske lidelser (der symptomene forsvinner når rusmiddelbruken avsluttes) og primære psykiske lidelser(der rusmiddelbruk gjør at symptomene forsterkes eller endres). Bruken av rusmidler kan i stor grad påvirke pasientens psykiske symptomer.

Eksempler på dette er symptomer på depresjon hos en pasient med alkoholabstinens, psykotiske symptomer hos en pasient som bruker cannabis eller angstsymptomer hos en pasient som bruker amfetamin. I noen tilfelle vil langvarig rusmiddelbruk gi psykiske symptomer i mange uker etter avsluttet inntak.

En bør derfor unngå å stille en psykiatrisk diagnose så lenge pasienten har et aktivt forbruk av rusmidler, eller er i abstinensfase, da feil diagnose fører til feil behandling.

Abstinensfasen etter avsluttet inntak av rusmidler varierer sterkt i lenge. Variasjonen har sammenheng med type rusmiddel, varighet av bruk, tidligere episoder med alvorlig abstinens («kindling») og individuell sårbarhet.

Abstinenssymptomene kan i noen tilfelle utvikle seg til alvorlige tilstander som delirium tremens (etter bruk av alkohol, benzodiazepiner og GHB). Det er viktig å understreke at delirium tremens er ikke en psykotisk lidelse, selv om noen av symptomene er overlappende. Denne tilstanden kan være livstruende og bør behandles ved medisinsk intensiv overvåkning.

Sitat fra Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse – ROP-lidelser:

Kombinasjonen ruslidelse og psykisk lidelse blir ofte omtalt med begreper som komorbiditet og dobbeldiagnose. Komorbiditet er en generell betegnelse på samtidig tilstedeværelse av to eller flere lidelser, mens begrepet «dobbeldiagnose» ofte blir brukt om kombinasjonen alvorlig psykisk lidelse og ruslidelse. Både komorbiditet og dobbeldiagnose er upresise begreper fordi de ikke sier noe om hvilke sykdommer som blir omtalt.

I retningslinjen brukes begrepet «ruslidelse og psykisk lidelse», eller ROP-lidelse som en samlebetegnelse for samtidig ruslidelse og psykisk lidelse. Selv om det her brukes begrepet ROP-lidelse, har de fleste også somatiske lidelser i tillegg.

I retningslinjen brukes begrepene ruslidelse og rusmiddelproblemer i hovedsak om et behandlingstrengende rusmiddelproblem, uten at det nødvendigvis er diagnostisert en avhengighet.

Det er ofte slik at rusproblemet og det psykiske problemet gjensidig forsterker og opprettholder hverandre i en ond sirkel. Poenget med slike begreper er å identifisere grupper av pasienter der behandling av en av tilstandene isolert ikke har noen hensikt. Integrert, samtidig behandling av både den psykiske lidelsen og rustilstanden er nødvendig for å få et godt behandlingsresultat. Det er også nødvendig at behandlingen er langvarig og omfatter tiltak innenfor mange fagfelt på tvers av helsevesenets linjer.

Rusmiddelproblemer er sammen med psykisk lidelse og tidligere selvmordsforsøk blant de viktigste statistiske risikofaktorene for selvmord.

Dersom en kartlegging av selvmordsrisiko avdekker at pasienten har eller har hatt selvmordstanker, planer for selvmord eller har gjort tidligere selvmordsforsøk, skal dette alltid tas alvorlig. Ved mistanke om risiko for selvmord skal pasienten følges opp med nærmere vurdering av selvmordsrisikoen (gjennomført av en behandler med tilstrekkelig kompetanse) og iverksetting av adekvat behandling. I enkelte tilfeller vil en måtte henvise pasienten til psykiatrisk akuttmottak for videre utredning av selvmordsfaren og iverksetting av behandlings-/beskyttelsestiltak i trygge omgivelser.

Enkelte pasienter kan ha stadige gjentatte selvmordsytringer og presentere det de nasjonale retningslinjene for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (Helsedirektoratet, 2008) betegner som «kronisk suicidalitet»

"Hos noen få pasienter kan selvmordstanker og planer være mer eller mindre konstante. Disse kan i tillegg ha et repeterende selvdestruktivt handlingsmønster, gjerne med selvskading og/eller selvmordsforsøk. Diagnostisk forekommer kronisk suicidalitet oftest hos pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse. Samtidig rusmiddelmisbruk og/eller tidligere traumatisering er også vanlig. Denne pasientgruppen utgjør en spesiell utfordring for alle behandlere og er ofte brukere av helsetjenester på flere nivåer.

Hovedutfordringen i behandling av pasienter med kronisk suicidalitet, er at selvmordsrisikoen er forhøyet på lang sikt, samtidig som pasientenes grunnleggende problemer også er av langvarig natur. Det er derfor viktig å etablere en langsiktig behandlingsplan og behandlingsallianse for å kunne endre pasientens grunnlidelse, øke mestring og slik redusere risikoen for selvmord." (s.25)

Selvmordsrisikoen er altså forhøyet på lang sikt for denne pasientgruppen, men det er viktig å ikke glemme at pasienter med «kronisk suicidalitet» også kan komme i en akutt krise hvor selvmordsfaren kan være mer umiddelbart forhøyet. Kombinasjonen av skadelig rusmiddelbruk og psykisk lidelse (f.eks. depresjon), som nevnt to av de viktigste risikofaktorene for selvmord, kan i denne sammenhengen være farlig. Det kan være nyttig å bruke et hjelpeskjema for vurdering av selvmordsrisiko

Bruk denne tabellen som en huskeliste, ikke som en mal for intervju eller et kartleggingsskjema

• Pasienter med rusproblemer og kronisk selvmordsfare bør utredes nøye, inkludert diagnostikk av grunnlidelsen og av ev. komorbide tilstander. I tillegg bør alvorlighetsgrad og utløsende faktorer for selvmordsatferden kartlegges i detalj.
• Det bør legges stor vekt på utarbeidelse av en langsiktig behandlingsplan, ev. en individuell plan (IP). Raske og krisebaserte endringer i denne bør unngås.
• Pasienten bør ha en fast ansvarlig behandler. Involverte behandlere og behandlingsinstanser bør samarbeide for å unngå at disse pasientene blir «kasteballer» mellom ulike behandlingsnivåer og institusjoner.
• Innleggelser i døgnenheter bør unngås. Er innleggelse nødvendig i en akutt situasjon, bør varigheten av oppholdet begrenses til kun å omfatte den akutte selvmordskrisen.
• Personalet som jobber spesielt med denne pasientgruppen har behov for støtte i form av særskilt opplæring og veiledning.

Selv om de aller fleste psykiatriske pasienter ikke har mer voldsatferd enn gjennomsnittsbefolkningen, er det en viss statistisk overhyppighet av vold blant psykiatriske pasienter. Det er derfor viktig å være oppmerksom på risiko for dette i pasientvurdering og behandling.

Det viktigste i vurdering av voldsrisiko er en kombinasjon av klinisk skjønn og sunn fornuft. Imidlertid har forskning vist at det kliniske skjønnet i en del tilfeller ikke strakk til for en god vurdering av voldsrisiko. Dette ledet til utvikling av sjekklister til hjelp for den kliniske vurderingen. V-RISK-10 (Voldsrisiko sjekkliste-10) er et kortredskap som er egnet til å brukes i akutt- og allmennpsykiatrien. Det er ikke mer tidkrevende enn at det kan brukes som screening for alle pasienter. Disse elementene inngår i vurderingen

Problemstillinger som skal vurderes i V-RISK-10

• Tidligere/aktuell voldsutøvelse dvs. fysiske angrep, inkludert våpen mot annen person for å påføre skade
• Tidligere/aktuelle trusler (verbale/fysiske); dvs. utsagn, rop og lignende som innebærer trussel om å påføre andre personer fysisk skade
• Tidligere/aktuelt rusmisbruk (alkohol, narkotiske stoffer, løsemidler) som har gitt nedsatt funksjon i arbeids-, skole-, helse- og fritidsliv
• Tidligere/aktuell alvorlig psykisk lidelse; dvs. schizofreni, paranoid psykose, bipolar lidelse, psykotisk depresjon
• Personlighetsforstyrrelse; dvs. de eksentriske (schizoide, paranoide) og de impulsive og utagerende (emosjonelt ustabile, antisosiale) personlighetsforstyrrelsene
• Mangel på innsikt i sykdom/atferd; dvs. i forhold til behov for medikasjon, sosiale konsekvenser eller atferd knyttet til sykdom
• Mistenksomhet overfor andre personer verbalt/nonverbalt og ser ut til å være «på vakt» overfor omgivelsene
• Mangel på innlevelse (empati); dvs. at pasienten virker følelseskald og uten innlevelse i andres tankemessige eller følelsesmessige situasjon
• Urealistisk planlegging; dvs. at pasienten selv har urealistiske planer for fremtiden (i eller utenfor døgnavdeling), urealistiske forventninger til støtte fra familie, sosialt nettverk, fra hjelpeapparatet og om pasienten er samarbeidsvillig
• Risiko for fremtidige stress-situasjoner, dvs. muligheten for at pasienten kan bli utsatt for påkjenninger og belastende situasjoner i fremtiden, og pasientens evne til stressmestring. Eksempel kan være mestringssvikt overfor grensesetting, nærhet til mulige voldsofre, rusmiddelbruk, bostedsløshet, opphold i voldelig miljø, tilgang til våpen etc.

V-RISK-10 (Voldsrisiko sjekkliste-10) finnes tilgjengelig i Helsebiblioteket

Dette begrepet omfatter tilstander der psykotiske symptomer (hallusinasjoner og/eller vrangforestillinger) dominerer det kliniske bilde hos en pasient som er ruspåvirket, i akutt abstinens eller som nettopp har gjennomgått akutt abstinens (subakutt abstinens). Symptomene er forbigående og vanligvis borte etter at abstinensen er gjennomgått (varighet varierer med rusmiddel, inntil 6 måneder). Følgende rusmidler kan forårsake rusutløst psykose: Alkohol, benzodiazepiner eller benzodiazepinlignende stoffer (f.eks. z-hypnotika), cannabis, phenylcyclidine (PCP) eller andre hallusinogener, løsemidler, amfetamin eller andre sentralstimulerende midler. Diagnosen kan bare stilles etter at avrusing og abstinens er gjennomgått og under forutsetning av at pasienten ikke får medikamentell behandling mot psykotiske symptomer. Klinisk erfaring tyder på at pasienter som en gang har hatt rusutløst psykose ofte får det igjen ved ny ruspåvirkning og/eller abstinens.

Illustrasjon av sammenhengen mellom rus og psykotiske symptomer

Forklaring til tabellen

• Rusmiddel: Gjelder bare hvis dette er det eneste rusmiddelet som blir brukt regelmessig
• Varighet: Varighet av ulike faser av ruspåvirket psykisk tilstand
• Sannsynlighet +/-:
  • Sannsynlighet for forekomst av psykiske symptomer som
  • Hallusinasjoner (for hørsel er vanligere enn hallusinasjoner for syn)
  • Vrangforestillinger som storhetsideer
  • Forfølgelsestanker
  • Hypomani og hyperaktivitet

Hvis det er liten sannsynlighet for at disse symptomene er forårsaket av ruspåvirkning/abstinens, er det større sannsynlighet for at symptomene skyldes annen psykose

Risiko for delir: Angis i ulik grad, avhengig av rusmiddel. Opptrer vanligvis bare hvis rusmiddelinntaket har vært høyt og/eller langvarig, og det ev. er tillegg av risikofaktorer

Tabell 21B er utviklet av Andreas Landsnes, overlege ved PAM, Tone Tveit, overlege ved Bjørgvin DPS og Svein Skjøtskift, overlege ved AFR.

En rekke diagnostiske verktøy som en vanligvis bruker i psykiatrien har bare begrenset verdi i forhold til diagnostikk av psykiske lidelser hos pasienter med alvorlige rusproblem. De fleste slike verktøy forutsetter en tilnærmet normal kognitiv funksjon (hukommelse, oppmerksomhet) som kan være sterkt svekket under ruspåvirkning og i abstinensfase. Emosjonell funksjon kan også være endret, noe som gjør at pasienter gir andre svar på spørsmål enn de ville gjort uten ruspåvirkning.

Komparentopplysninger kan derfor være av stor betydning i det diagnostiske arbeidet med ruspasienter som samtidig har psykiske symptomer. Mange pasienter som har rusproblemer, er tilbakeholdne med å gi informasjon om dette og vi mister derfor verdifull informasjon som kan ha stor betydning for behandlingen. En viktig årsak kan være at behandlere ikke spør systematisk om rusmiddelbruk, med mindre det er et åpenbart problem. En annen årsak kan være at pasienter enten skammer seg over sitt problem, eller har tanker om at slike problemer kan få negative konsekvenser for måten de blir behandlet på eller hvilke trygderettigheter de har krav på.

Det er derfor viktig at pasientene alltid blir spurt om rusmiddelbruk (se screeningverktøy), og at en alltid får gitt pasienten grunnleggende informasjon om sammenhengen mellom rusmiddelbruk og psykiske helseproblemer. Dette bør gjøres selv om pasienten ikke oppgir å ha noe problem eller risikofylt forbruk.

Generelt kan en si at all bruk av rusmidler frarådes når psykofarmaka brukes i behandlingen av psykiske lidelser. Ofte oppstår uforutsigbare interaksjoner som forsterkning av bivirkninger, forsterkning av ruseffekt, forsterkning av abstinensreaksjon. Enkelte ganger blir effekten av psykofarmaka svekket, som ved samtidig bruk av nikotin og nevroleptika. Andre ganger motvirker rusmiddelbruk effekten av medikamenter, som ved samtidig bruk av alkohol og antidepressiva. Hvis det ikke er rimelig grunn til å anta at bruken av rusmidler har opphørt eller er svært liten, bør en være varsom med å iverksette eller fortsette psykofarmakologisk behandling.

​Før behandling med vanedannende legemidler iverksettes, skal ikke‑medikamentelle tiltak og eventuell annen legemiddelbehandling vurderes i tråd med gjeldende retningslinjer. Slik vurdering skal gjøres i samarbeid med pasienten. Om en likevel velger å bruke vanedannende legemidler, bør behandlingen avsluttes etter kortest mulig tid, maksimalt 4 uker. Pasienten bør informeres om tilvenningsfare.

Sentralstimulerende

Psykomotorisk stimulerende midler som amfetamin + beslektede stoffer (deksamfetamin, metylamfetamin, metylfenidat) og kokain påvirker monoaminer (dopamin, noradrenalin) i synapser og gir sentralnervøse og perifere effekter. Påvirkning av monoaminer skjer gjennom økt frigjøring og/eller hemmet reopptak av monoaminer. MDMA øker også frigjøring og hemmer reopptak av serotonin (5-HT). Virkestoffene i khat likner på amfetamin i struktur og i farmakologiske egenskaper. Alkaloider beslektede med efedrin i khat øker frigivelsen av og hindrer i mindre grad reopptak av biogene aminer i det presynaptiske nevron og øker mengden av biogene aminer i nervesystemet.

Når et eller flere av disse stoffene er inntatt og det foreligger akutt rus (ukjent dose/ukjent blanding/ukjent tidspunkt for inntak) så bør kombinasjon med andre sentralnervøst virkende legemidler brukes med stor forsiktighet. Faren er uforutsette sentralnervøse effekter på grunn av interaksjoner. Bruk av psykotrope legemidler ved jevnlig inntak av sentralstimulerende rusmidler og i etterkant av rusinntak som behandling av uro, abstinenser, kramper og psykoser bør baseres på individuell vurdering og diagnostikk av grunnsykdom.

Forholdsregler

Forsiktighet ved legemidler som kan øke (karbamazepin) eller hemme (valproat) omsetningen av andre legemidler. Trisykliske antidepressiva (og mianserin) vil i teorien kunne øke effektene av amfetaminer, disse og andre antidepressiva (SSRI) kan i sjelden tilfeller gi serotonergt syndrom kombinert med sentralstimulerende rusmidler. En rekke psykofarmaka kan også gi arytmogene effekter i form av forlenget QT-tid, og sentralstimulerende kan også bidra. Pasienter med denne type sykehistorie bør utvise forsiktighet med kombinasjoner.

Praktisk

Se på amfetamin eller ADHD-legemidler i interaksjonsverktøy og «ekstrapoler» funn når det foreligger bruk av beslektede stoffer som ikke er godkjente legemidler.

Bruk av alkohol er relevant for mange som bruker legemidler. Etanol er en farmakologisk aktiv forbindelse som kan interagere med mange psykofarmaka. Interaksjonene går begge veier: Alkohol kan gi endret legemiddeleffekt, og legemidler kan gi endret effekt av alkohol. En rekke enzymer bidrar til nedbrytingen av alkohol i leveren og kan ved langvarig høyt alkoholforbruk stimulere disse. Dette har betydning for andre legemidler som metaboliseres av de samme enzymene; langsommere metabolisme under pågående alkoholinntak og raskere omsetning etter avsluttet langvarig alkoholinntak.

Dempende rusmidler, herunder etanol kan ha gjensidig forsterkende dempende effekt på sentralnervesystemet tatt sammen med en rekke medikamenter. I lavere doser kan dette dreie seg om økt sedasjon, redusert oppmerksomhet og dømmekraft, redusert koordinasjon og reaksjonsevne, gangforstyrrelser, hukommelsesproblemer og sanseforstyrrelser. Ved inntak av høyere doser er det risiko for bevisstløshet, amnesi, respirasjonsdepresjon, inkontinens for urin og avføring, reduserte reflekser, koma og i ytterste konsekvens død. En bør være obs på dempende effekter ved blant annet følgende medikamentgrupper: Opioider, benzodiazepiner, z-hypnotika, barbiturater, trisykliske antidepressiva, antipsykotika og antihistaminer.

Antidepressiva (SSRI) kjent for kunne gi farmakokinetiske interaksjoner

• Fluoksetin - potent CYP2D6 inhibitor, og norfluoksetin (aktiv metabolitt) er moderat CYP3A4 inhibitor. Lang halveringstid på både modersubstans og metabolitt gjør at inhibitorisk effekt kan vare i uker.
• Fluvoksamin - potent CYP1A2 og 2C19 inhibitor, moderat CYP2C9 og 3A4 inhibitor og mild CYP2D6 inhibitor.
• Paroksetin - potent CYP2D6 inhibitor.
• Fordi rusmisbruk gjerne er et eksklusjonskriterium i kliniske studier mangler systematiske data på interaksjoner. Husk at interaksjonsverktøy er «best» på farmakokinetiske interaksjoner, mens de farmakodynamiske er spesielt viktige ved rusatferd.
• Se for øvrig interaksjonskapitlet under Rus og somatikk, og under fakta om de ulike rusmidlene.