Variella-zoster-virusinfeksjon

Varicella-zoster virus (VZV) er et av åtte herpesvirus som gir sykdom hos mennesket. VZV infeksjon fører til to distinkte former for sykdom. Primærinfeksjon gir varicella (vannkopper) mens herpes zoster (helvetesild) er reaktivering av VZV. Begge former kan gi alvorlig disseminert sykdom ved immunsuppresjon, og herpes zoster kan gi postherpetisk nevralgi. Varicella behandles vanligvis ikke, mens herpes zoster skal behandles med aciklovir eller valaciklovir.

VZV smitter lett, vanligvis ved luftsmitte eller direkte kontakt med væske fra utslett. Inkubasjonstid 10-21 dager. Smittsom periode fra 1-2 dager før utslett til det tørker inn etter ca 5 dager. Etter primærinfeksjon blir VZV værende latent i hjernenerver, dorsale rotganglier og autonome ganglier. Reaktivering av VZV kontrolleres av cellulær immunitet. Ved voksen alder har om lag 90% av befolkningen gjennomgått varicella.

Herpes zoster (helvetesild) er en smertefull nevritt og gir utslett/vesikler i ett eller flere dermatomer pga reaktivering av latent VZV fra sensoriske ganglier som følger nervebanene til huden. Global insidens 2.9–19.5/1000 med noe overvekt av kvinner. Økende forekomst > 50 år, ved immunsvikt, immunsuppressiv behandling, hos stamcelle- og organtransplanterte, sekundært til andre infeksjoner og diabetes. Herpes zoster er sjeldent hos barn. Både pasienter med varicella og herpes zoster er smitteførende.

VARICELLA

Symptomer og funn

Lett feber og et vesikulært kløende utslett, som også affiserer slimhinner. Primærinfeksjon gir vanligvis mild sykdom hos barn, men kan bli alvorlig hos voksne. Immunsupprimerte pasienter, nyfødte og gravide i siste trimester kan få alvorlig sykdom med komplikasjoner og dels høy dødelighet.

Differensialdiagnoser 

Impetigo (streptokokker). Herpes simplex.

• Varicella-pneumonitt, primært hos voksne og immunsupprimerte.
• Alvorlig disseminert VZV-infeksjon med affeksjon av indre organer hos immunsupprimerte pasienter (spesielt ved leukemibehandling).
• Encefalitt med cerebellar ataksi med gangproblemer, snøvlete tale og svimmelhet. Hyppigst hos barn og god prognose uten behandling. Kan ha et alvorlig forløp hos voksne.
• Sjeldnere transvers myelitt, Guillain-Barrés syndrom, myokarditt, akutt glomerolonefritt og hepatitt.
• Kongenitalt varicella syndrom er svært sjelden, men VZV smitte tidlig i svangerskapet kan føre til misdannelser hos barnet (spesielt før 20. uke) med veksthemming, øyne- og hjerneskader. Herpes zoster hos mor er ikke assosiert med dette syndromet.

HERPES ZOSTER 

Symptomer og funn

Det kliniske bildet har tre stadier: pre-eruptiv, akutt eruptiv og kronisk.

Pre-eruptivt stadium: brennende smerter i den berørte dermatomet i minst 2 dager før hudutslettet. Evt. hodepine, generelt ubehag og fotofobi.

Akutt eruptivt stadium: smertefulle erytematøse og ulcererende vesikler som følger dermatom, typisk belteformet på trunkus. Flere tilgrensende dermatomer kan affiseres og immunsvekkede kan få disseminert sykdom. Vesiklene tørker ut i løpet av 7-10 dager med krustedannelse som kan vare i 2–4 uker. Smertefull nevritt i dermatomet kan vare lenge etter at utslettet er tilhelet.

Kronisk herpes zoster infeksjon (se postherpetisk nevralgi) er preget av sterke, til dels invalidiserende og langvarige smerter, dysestesier og parestesier.

• CNS-infeksjon: serøs meningitt, meningoencefalitt eller encefalitt. Personer med høy alder og/eller immunsvikt er mer utsatt. Økt risiko for CNS-infeksjon ved affeksjon av dermatomer i hoderegionen.

• Øye-infeksjon (Herpes zoster ophthalmicus): ved affeksjon av første gren av Nervus trigeminus sees hudaffeksjon periorbitalt og i panna med eller uten øyesymptomer. Kan gi synstap og må tilses raskt av øyelege. Andre komplikasjoner relatert til øyet er keratitt, uveitt og akutt retinanekrose.

• Ramsay Hunt syndrom: affiserer Nervus oticus med ipsilateral perifer facialisparese, smerter i øret og vesikler i øregang eller på aurikkel.

• Disseminert sykdom: kan ligne varicella og forekommer primært hos pasienter med immunsvikt. Visceral affeksjon ved reaktivering av VZV kan være alvorlig og manifestere seg som pneumoni og hepatitt.

• Andre manifestasjoner: perifer motorisk affeksjon (zoster parese), myelitt, Guillain-Barré syndrom, bakteriell sekundærinfeksjon.

• Residiverende Herpes zoster: uvanlig. Bør verifiseres med PCR av vesikkelvæske mhp. andre virus som herpes simplex eller enterovirus. Residiv av herpes zoster behandles med antivirale midler. Vaksine kan forhindre residiv.

Postherpetisk nevralgi: definert som persisterende smerter > 90 dager etter utslett. Nummenhet, kløe og smerter ved stimuli (allodyni) er vanlig. Rammer 10-15% av alle pasienter, hyppigst > 60 år, hos immunsupprimerte og ved sterke smerter og uttalt utslett ved akutt herpes zoster-utbrudd. Sjelden hos barn.

Cerebral VZV vaskulopati: virusinfeksjon i cerebrale arterier gir karskade og kan føre til okklusjon med påfølgende hjerneinfarkt. Uavklart hyppighet. Kan også presentere seg med symptomer og funn som ved encefalitt med fokale nevrologiske utfall. Opptrer uker til måneder etter gjennomgått herpes zoster.

Mikrobiologiske analyser

• Vesikler/sårsekret: (VZV-DNA-PCR) sendes på virus transportmedium.
• EDTA-blod (VZV-DNA-PCR) ved disseminert VZV-sykdom. 
• Spinalvæske: (VZV-DNA-PCR) ved mistanke om meningoencefalitt eller annen nevrologisk affeksjon.
• Anti-VZV IgG i CSF og serum for ratiobestemmelse (= intratekal antistoffproduksjon) ved sykehistorie >7-10 dager (angi på rekvisisjon!). Husk samtidig total IgG og albumin i CSF og serum.
  
  

Se Brukerhåndbok for Medisinsk mikrobiologi for detaljer: 

Varicella zoster virus (VZV)

MR cerebri (evt MR angio) ved mistanke om:

• Meningoencefalitt eller encefalitt
• Cerebral VZV-vaskulopati 

VARICELLA

Hos friske personer, spesielt barn < 12 år, er vanligvis varicella selvbegrensende og trenger ikke antiviral behandling.

• Febernedsettende og antihistaminer mot kløe.
• Forebygge/behandle sekundærinfeksjon (impetigo/gule stafylokokker).

Alvorlig sykdom, nedsatt immunforsvar eller økt risiko for komplikasjoner:

• Aciklovir 10 mg/kg x 3 iv eller valaciklovir 1g x 3 po i 7-14 dager.

HERPES ZOSTER 

Immunkompetente voksne:

• Valaciklovir tbl 1g x 3 po i 7 dager. Etter 72 timer kun indikasjon for oppstart behandling dersom nye vesikler dannes.

Nedsatt immunforsvar (voksne):

• Valaciklovir tbl 1g x 3 po i minst 7 dager og i 2 dager etter skorpedannelse. Indisert oppstart inntil 7 dager etter vesikkeldannelse, og før full skorpedannelse.

Alvorlig immunsvikt, disseminert sykdom eller svelgvansker:

• Aciklovir 10 mg/kg iv x 3 i minst 7 dager.

Behandling ved komplikasjoner og spesielle manifestasjoner

• Øyeaffeksjon: antiviral behandling (som over) i tillegg til lokalbehandling med aciklovir øyesalve ved rødt øye/øyenært utslett. Ved alvorlige øyesymptomer (eks. akutt retinal nekrose) gis aciklovir iv 10-14 dager med peroral hale med valaciklovir 6 uker. Viktig å henvise til øyelege.  
• Ramsay-Hunt syndrom: Valaciklovir tbl 1g x 3 po i 7-10 dager og prednisolon (1 mg/kg i 5 dager).
• CNS-sykdom: encefalitt/meningoencefalitt: Aciklovir 10-15 mg/kg x 3 iv i 7-14 dager.
• Cerebral VZV vaskulopati: Mangelfull dokumentasjon, men aciklovir iv 10-15 mg/kg i 14 dager bør vurderes med tillegg av prednisolon 1 mg/kg dag 1-5.

• Graviditet: behandling bør begrenses til komplisert sykdom med påvirket allmenntilstand, feber, affeksjon av trigeminus/oftalmicus /oticus, encefalitt eller pneumoni.

Valaciklovir og aciklovir må doseres etter nyrefunksjon. For alle pasienter som behandles med aciklovir iv er det viktig at pasienten er godt hydrert, og nyrefunksjon bør kontrolleres jevnlig. Unge nyrefriske pasienter med encefalitt kan vurderes for høyeste dose aciklovir.

For encefalitt se også kapittelet Encefalitt  

Smertestillende behandling

Akutt fase av varicella og herpes zoster

• Paracetamol og/eller NSAIDs, ev. EMLA-krem for milde tilfeller.
• Opioidanalgetika avhengig av smerteintensitet (ved herpes zoster).
• Prednisolon 60 mg nedtrappende over 10-14 dager kan lindre akutte smerter ved herpes zoster, men forebygger ikke postherpetisk nevralgi.

Postherpetisk nevralgi (PHN)

Se algoritme i UpToDate med anbefalt sekvens av legemiddelutprøving.

For dosering se Felleskatalogen.

• Konvensjonelle analgetika (paracetamol, NSAIDs, ASA) har liten effekt alene.
• Capsaicin: Lokalbehandling med capsaicin krem (Capsina®) eller plaster (Qutenza®) ved mild til moderat smerte. Alt. lidokain plaster (Versatis®).
• Gabapentin (Neurontin®) eller pregabalin (Lyrica®) brukes i behandlingen av PHN. Vanlige bivirkninger, særlig hos eldre, er sedasjon og svimmelhet.
• Amitryptilin (Sarotex ®). Startdose 10-25 mg avhengig av alder, må ofte trappes opp til 50 mg for effekt etter ca 3 ukers behandling – i starten dominerer bivirkningene. Doseøkning opp til 100-150 mg til smertelindring eller ikke tolerable antikolinerge bivirkninger (munntørrhet, trøtthet, ortostatisme, fall, urinretensjon og akkomodasjonsforstyrrelser).
• Andre tricyclika som nortriptylin (Noritren®) eller dulokseting (Cymbalta®) kan forsøkes.
• Opioider kan ha god effekt på PHN. Bør brukes med stor varsomhet ved kronisk, ikke-malign smerte.
• Dersom standardbehandling med tricyclika og/eller antiepileptika ikke fører til klar lindring av smertene, bør pasienten henvises til smerteklinikk.

Norge har godkjent levende vaksiner mot varicella for visse risikogrupper. Rekombinant vaksine kan gis til voksne over 50 år og personer over 18 år med økt risiko for herpes zoster, inkludert immunsupprimerte.

Se Folkehelseinstituttets vaksinasjonshåndbok for oppdatert informasjon om aktuelle indikasjoner og målgrupper.

Se lokale prosedyrer for det enkelte helseforetak.

Varicella: luftsmitteregime (luftsmitteisolat) til utskrivelse eller skorper på alle utslett. Dersom luftsmitteisolat ikke tilgjengelig, bør pasienten isoleres i enerom med forgang. Alt helsepersonell, uavhengig av immunstatus, bør bruke personlig verneutstyr som ved luftsmitte. Immune helsearbeidere kan benytte munnbind, men anbefales bruk av åndedrettsvern når det ellers er indisert, som f.eks. ved aerosolgenererende prosedyrer. Ikke-immune helsearbeidere bør unngå kontakt med pasienten, men dersom dette ikke er mulig, bør de benytte åndedrettsvern ved all kontakt. Eksponerte pasienter som ikke er immune, bør isoleres i smittsom periode etter vurdering av smittevernlege.

Herpes zoster: ved lokalisert tildekket utslett hos pasienter med normalt immunforsvar benyttes kontaktsmitteregime inntil skorper på alle utslett. Ved generalisert utslett eller immunsupprimert pasient, bør pasienten isoleres på luftsmitteregime til det er skorper på alle utslett. Særlig viktig på enheter med høyrisikopasienter. På lavrisikoavdelinger (ikke immunsupprimerte pasienter) kan pasienten plasseres på enerom, fortrinnsvis med forgang, dersom luftsmitteisolat ikke er tilgjengelig.

Meldingspliktig til MSIS kun ved serøs meningitt/encefalitt, gruppe A-sykdom ("Virale infeksjoner i sentralnervesystemet"). Papirskjema eller elektronisk melding til FHI https://klinikermelding.fhi.no (kopi Bydelsoverlege/Kommuneoverlege og sykehusjournal). Kriterier for melding er laboratoriepåvisning av virus i CSF ved isolering eller PCR eller påvisning av spesifikk antistoffrespons i serum/CSF.