Diagnostisk kneleddsartroskopi

Indikasjon for artroskopi stilles ved sikre kliniske eller radiologiske tegn til knelidelse som kan behandles artroskopisk. Rein diagnostisk artroskopi kan være indikert der andre undersøkelser ikke har kunnet svare på dette. 

Dette kapitlet er ment som et forslag til en systematisk gjennomgang av kneet ved artroskopi. Vi har også samlet en del bilder som viser normale og patologiske funn. Det er mange veier til det berømmelige Rom, men en bør i alle fall gjøre det samme hver gang, slik at en vet hva en har gjort underveis i inngrepet - og i ettertid.

Første skritt er å få skopet inn i leddet. Det brukes hovedsaklig to forskjellige tilganger for skopet: Anterolateral og direkte / sentral tilgang gjennom patellarsenen.

Anterolateral tilgang 

Fordelene med denne portalen er at en unngår fettputen og patellarsenen. Mange mener at dette gir mindre postoperative plager i form av fremre kne smerter. I tillegg unngår man å ødelegge senen dersom det er aktuelt å gjøre korsbånds rekonstruksjon. Ulempene er at det er vanskeligere å komme inn bak i leddet og å få oversikt over bakhornet  på mediale menisk. Jo lenger fra senen, jo verre er dette, men går man helt inntil senen vil en treffe fettputen og senen vil kunne hindre bevegelsen av skopet. Portalen beskrives vanligvis cirka en centimeter lateralt for patellarsenen og noe over leddlinjen. Knivbladet vendes lateralt i hud for å unngå senen og superiort for å unngå menisken.

Sentral tilgang 

Med denne tilgangen får man en mer direkte tilgang til interkondylær notchen. Man kommer lettere til bak i leddet. Legges portalen mellom midtre og  laterale tredjedel av senen unngår man å skade den sentrale delen som brukes til ACL-rekonstruksjon. Mange mener dette er lite vesentlig og at det kan høstes graft uten problemer etter sentralt innstikk. Incisjon i fiberretningen til senen i leddspaltenivå. 

Spiss troakar brukes kun for å komme gjennom senen.  Kneet hyperekstenderes og vha butt troakar settes skophylsen forsiktig opp i suprapatellarrecessen før skopet settes inn og leddet distenderes med saltvann.

Anteromedial- Arbeidsportal 

Vanligvis litt over leddspaltenivå og omtrent svarende til mediale kant av patella.

Outflowkanylen

Outflowkanylen settes vanligvis fra lateral siden i recessus suprapatellaris like i overkant av patella etter at leddet er blåst opp med vann.

Recessus suprapatellaris

Ved starten av skopien står skopet i suprapatellarrecessen og en begynner derfor å inspisere leddet her. Det kan være greit å se at outflowkanylen står fritt i leddet før en går videre så en ikke får problemer med gjennomskyllet underveis. Se etter synovitt, frie legemer og eventuelt plica som deler recessen. Ved avslutningen av inngrepet ved spørsmål om frie legemer eller etter meniskreseksjon er det vanlig å se etter frie legemer rundt outflowkanylen. Disse kan skylles ut gjennom skophylsen ved å fylle leddet, sette skopet opp til bitene, skru av vannet og ta ut optikken. 

Patellofemoralleddet 

Normal (glatt og speilende) brusk? Bruskskade? Chondromalasi? Sporer patella normalt ved fleksjon? Det kan ofte se ut som om patella sporer lateralt når leddet er utspilt. Hvor vidt dette er reelt ser man først ved fleksjon. Foreligger det en stor medial plica som kan komme i klem i leddet?

Små bruskbiter ved outflow-kanylen i suprapatellarrecessen etter meniskreseksjon med stansetang. Disse bør skylles ut ved avslutningen av skopien.

Patellofemoralleddet venstre kne hos ung kvinne. Det ses normal, glatt og speilende, brusk, men en lateral sporing og tilting av patella ved fleksjon. (Det som kan se ut som en ujevnhet i patellabrusken er kun en ortopedisk linselus - litt fettvev som flyter forbi.)	Patellofemoralleddet venstre kne hos middelaldrene kvinne. Det ses noe oppflosset brusk med diffus utbredning på patella forenelig med en chondromalasi grad I-II. Her ser en at patella heller litt lateralt pga. av at leddet er utspilt. Patella sporer normalt ved fleksjon.
Lokalisert bruskskade på patella hos ung mann. Forstyrrelsene i forgrunnen skylles en medial synovialfold og betydelig synovitt.	Stram, fibrøs medial plica (synovialfold). Folden drar seg inn og ut av patellofemoralleddet ved fleksjon og ekstensjon.

Patella bipartita venstre kne hos ung mann. Direkte traume mot øvre laterale hjørne av patella og langvarige smerter her. Det ses synovitt rundt øvre laterale hjørne av femurkondylen og fiberbruskdannelse på hjørnet av patella.

Lateralt 

De aller fleste patologiske funn er i mediale kompartment. Hvis det forventes patologi medialt kan det være greit å ha sett lateralt først. På den måten sikrer en at en har sett hele leddet før en begynner med meniskkirurgi el. l. En innslått medial bøttehankruptur vil imidlertid kunne gjøre det vanskelig å åpne leddet lateralt og en må da eventuelt først reponere menisken.

I laterale recess kan en se meniskens kapseltilhefting, eventuelle påleiringer på femurkondylen etc. Se også bak i recessen, ned langs popliteussenen, der den forsvinner bak menisken. Det kan ligge frie legemer her. (se bilder: Corpora libri)

I laterale kompartment inspiseres meniskens over og  underside mtp rupturer (se nedenfor og under mediale menisk) og degenerative forandringer. Trekk i menisken med kroken i popliteusslitsen for å se at den er stabil. Bedøm busken. (se bilder: Bedøm busken) 

Normal lateral menisk venstre kne hos ung mann.	Normal lateral menisk hø kne hos ung mann. Testes med kroken i "popliteus-slitsen". Popliteussenen ses i "slitsen" der den passerer bak menisken.
Villøs synovitt i laterale recess høyre kne. Det ses beskjedne påleiringer på femurkondylen ved overgangen til leddbrusken.	Discoid lateral menisk høyre kne hos førti år gammel kvinne. Menisken dekker hele tibiaplatået. Hun hadde ingen plager fra laterale compartment og det ble derfor ikke gjort noe med dette.
Flere år gammel oppslått skråruptur i laterale menisk høyre kne. Det ses begynnende artrose, spesielt på tibia.	Samme menisk som bildet til venstre etter reseksjon. Det står kun noen få fibre igjen foran popliteussenen.

Intercondylært

Her inspiseres fremre og bakre korsbånd. En kan gå bak i leddet og se bakhornet på meniskene, se etter frie legemer eller gjøre synovektomi. Ved en innslått bøttehankruptur vil denne ses intercondylært.

Normalt fremre korsbånd venstre kne hos en ungdom. Sentralt innstikk med skopet. Intakte fibre uten blødnig eller synovitt og med normal retning opp, lateralt og bakover.	Normal ACL og PCL venstre kne hos eldre kvinne. Bildet er rotert noe mot høyre.
Intercondylær oversikt hø. kne med scopet i anterolaterale portal. 32 år gammel mann som fikk rekonstruert fremre korsbånd 3 år tidligere med bein-patellarsene-bein-graft. Rearthroscopi p.g.a. meniskruptur.. ACL-graftet ses med god stramning og fin retning.	Degenerert BPB-graft hos pasient som fikk utført en ACL-rekonstruksjon flere år tidligere. Kneet ble igjen ustabilt etter noen år.
På 80-tallet ble det noen steder brukt kunststoff LAD (ligament augmentation device) som ekstra forsterkning av BPB-graftet. Disse viser seg ofte å ha rupturert ved reartroskopi. En kan da evt. finne deler av dette fritt i leddet - Se bilder: Corpora Libre).	Intercondylær synovitt lateralt ved innslått, medial bøttehank. I mørket i bakgrunnen skimtes et normalt bakhorn på laterale menisk.
Innslått bøttehankruptur i laterale menisk ve. kne hos ung kvinne. Skopet står interhondylært.	Innslått medial bøttehank høyre kne.

Medialt 

De fleste meniskrupturer sitter i mediale menisk, og da vanligvis i bakhornet. En kan ikke påstå å ha gjort en kne arthroskopi uten å ha sett dette området. 

Bruk kroken til å se og kjenne over og under menisken. Trekk i den for å se at den er stabil. 

Rupturer kan være radiære, horisontale og langsgående (bøttehank og skrårupturer). Ved degenerative rupturer foreligger ofte kombinasjoner av disse og en ser misfarging og opplossing av menisken. Bilder av innslåtte bøttehankrupturer kan ses blant bildene av interkondylærområdet.

Normal medial menisk venstre kne.	Radiær ruptur mediale menisk
Horisontalruptur (i en bøttehank) mediale menisk	Oppflosset / flisete bøttehank ved reruptur en måned etter primæroperasjon. Hodene på de bioabsorberbare meniskpilene kan anes på oversiden.
Gammel meniskskade. Menisken er brettet opp og grodd fast mot mediale kapsel. Sannsynligvis en gammel skråruptur.	Bøttehankruptur i forhornet laterale menisk. Suturert med "outside-in" teknikk.

Bedøm brusken:

Oppbløtt brusk mediale femurkondyl hos en 40 år gammel mann med 1 år gammel meniskruptur.	To langsgående furer med oppbløtt brusk på mediale femurkondyl. Tilfeldig funn ved ACL-rekonstruksjon. Pasienten hadde tidligere fått utført menisksutur med bioabsorberbare meniskpiler. Menisken var pent tilhelet.
Begynnende medial gonarthrose	Langtkommet medial gonarthrose med denudert bein på tibiaplatået og i vektbærende flate på femurkondylen. Degenerative forandringer i meniskens bakhorn.

Corpora libri:

Corpus librum under menisken hos en ung mann. Tilfeldig funn ved ACL-rekonstruksjon.
Knukket bioabsorberbar meniskpil fritt i leddet ved reruptur mediale menisk en måned etter primæroperasjonen.	Kunstig forsterkning av ACL-graft ble brukt en periode. Det viser seg ofte ved reartroskopi etter noen år at mange av disse har rupturert. En kan da finne slike "hårete" frie legemer.